Положительные результаты после операции по поводу рака простаты

Анатомическое расположение предстательной железы, расположенной в пределах миллиметра от мочевого пузыря и прямой кишки, означает, что урологи просто не могут вырезать широкий край вокруг железы. Нарезание мочевого пузыря или прямой кишки не вариант. К сожалению, если у пациента рак прорастает через капсулу, а не вокруг раковой опухоли, хирург будет вынужден прорезать опухоль во время попытки удалить железу. Когда это происходит, это называется положительным

Оставить рак позади - это, безусловно, досадная неудача. Ведь если рак полностью удалить невозможно, зачем делать операцию? Реальность такова, что до операции всегда есть неуверенность в степени распространения рака. Во время операции микроскопическое заболевание, находящееся за пределами простаты, невидимо невооруженным глазом. Помните, что искусство хирургического удаления простаты было развито в предыдущую эпоху, когда все виды рака считались опасными для жизни, и операция была единственным доступным вариантом. Тогда радиационная технология явно уступала. Показатели излечения были намного ниже при облучении, а токсические побочные эффекты были сильнее.

Современная визуализация с помощью многопараметрической МРТ 3T, выполняемой до операции, хотя и не идеальна, может значительно улучшить планирование операции. К сожалению, лишь небольшая часть из 70 000 мужчин, ежегодно подвергающихся хирургической операции, получает выгоду от сканирования для хирургического планирования перед операцией. Надеюсь, эта политика изменится.

Из-за анатомических обстоятельств, описанных выше, рак в среднем остается в теле пациента от 10% до 50% времени. Положительный запас может впервые привлечь внимание пациентов через несколько дней после операции. После удаления простата исследуется в лаборатории специализированным врачом, называемым патологом. Сначала предстательную железу подготавливают для микроскопического исследования, помещая ее в бутылку с чернилами, чтобы покрыть весь внешний слой железы. Затем железу разрезают по горизонтали на тонкие участки, причем особое внимание следует уделять той области железы, где находится рак. Если опухоль упирается в испещренную чернилами область, это означает, что хирургический скальпель прорезал опухоль во время операции, оставив опухоль у пациентов.

Наличие положительной маржи может быть более или менее серьезным в зависимости от оценки Глисона и степени маржи. Последние данные из Франции показывают, что риск рецидива рака в будущем у мужчин, перенесших простатэктомию с положительными границами, зависит от протяженности границ, при этом рецидивы колеблются от примерно 12% для полей менее 3 мм до 54% для полей более 3 мм. .1 Однако, когда оценка по Глисону выше или если положительная разница значительна, риск рецидива в будущем может приближаться к 100%.

Дальнейшее лечение при положительных маржах

Принятие решения о дальнейшем лечении после операции с положительными границами может быть сложной задачей. Один из вариантов - просто наблюдать за ситуацией, внимательно отслеживая уровни PSA. Этот подход более привлекателен, когда оценка Глисона ниже и имеется менее обширная положительная маржа. Мужчины, которые остаются в стадии ремиссии, могут полностью избежать побочных эффектов облучения, связанных с лечением. В эту эпоху стремительно развивающихся технологий мужчины, которые проходят отсроченное лечение из-за повышения уровня ПСА через несколько лет, могут также стать «дедушкой» в эпоху улучшенной терапии, которая менее токсична и более эффективна.

Мужчинам, решившим продолжить наблюдение, следует проводить мониторинг уровня ПСА с помощью сверхчувствительной технологии. Затем, если ПСА повышается, лечение можно начинать на очень ранней стадии, когда ПСА все еще ниже 0,1. Показатели излечения являются лучшими, когда лечение начинается при более низком уровне ПСА.

Когда хирургические поля положительные, несколько исследований показывают, что немедленное облучение ямки простаты снижает частоту рецидивов и может немного улучшить 10-летнюю выживаемость. Однако, поскольку только у 50% мужчин рецидив возникает, ожидание свидетельств повышения ПСА до начала лучевой терапии может быть разумной альтернативой. Обычно процесс мониторинга состоит из проверки ВАБ каждые 3 месяца. Излучение инициируется, если PSA поднимается выше 0,1 или 0,2.

Лучевая терапия является наиболее распространенным методом лечения местного рецидива после операции. Хотя облучение часто бывает эффективным, необходимо учитывать возможность микроскопических метастазов за пределами ямки простаты в другой области тела. Само по себе облучение ямки не поможет, если болезнь распространилась. К сожалению, окончательное определение наличия или отсутствия микроскопических метастазов никогда не может быть определенным. Ни одна из современных технологий не позволяет обнаруживать микроскопические заболевания со 100% точностью.

Опытные профессионалы на собственном опыте убедились, что микроскопические метастазы более вероятны, когда оценка по Глисону высока, а положительные хирургические поля более обширны. В этих ситуациях, вероятно, следует расширить поле излучения, чтобы охватить лимфатические узлы. Также обычно рекомендуется гормональная терапия с помощью люпрона.

Множественная положительная маржа

Мониторинг рака простаты без немедленного лечения не подходит мужчинам с множественными положительными границами. Множественные поля обычно означают, что исходный рак был большой и высокой степени злокачественности. Программа мониторинга в этой ситуации неуместна, потому что агрессивный рак в какой-то момент почти всегда повторяется. Отсрочка лечения просто дает раку больше времени для роста и распространения.

У мужчин с множественными положительными границами после операции следует применять комплексный подход к лечению, включающий лучевую терапию, гормональную терапию и, возможно, даже химиотерапию. По сути, пришло время предпринять решительные, заключительные усилия, чтобы вылечить болезнь. Среди экспертов есть существенные различия в том, какой именно протокол следует рекомендовать. Однако в целом программы лечения, как правило, имитируют способ ведения недавно диагностированного заболевания с высоким риском (см. Ниже). Исследовательские программы также изучают возможность добавления более мощных гормональных препаратов, таких как Xtandi или Zytiga, или добавления четырех-шести курсов химиотерапии с Taxotere, чтобы увидеть, можно ли дополнительно улучшить показатели излечения.

Перед началом лечения рекомендуется подождать несколько месяцев после операции. Это обеспечит некоторое время заживления и, надеюсь, позволит восстановить контроль над мочеиспусканием перед началом лечения. Дальнейшая отсрочка в надежде, что эректильная функция возобновится, процесс, который может занять до двух лет, обычно нецелесообразен. При отсутствии непредвиденных осложнений начинается гормональная терапия люпроном и казодексом, которая продолжается в течение 12-18 месяцев. (Гормональная терапия связана с рядом потенциальных побочных эффектов, некоторые из которых можно уменьшить с помощью лекарств, диеты и физических упражнений.) Также следует проконсультироваться с опытным лучевым терапевтом, имеющим опыт лечения тазовых лимфатических узлов. полученный.

Обычный совет для мужчин с множественными положительными границами - начать лучевую терапию, направленную на ямку простаты и тазовые лимфатические узлы. Тазовые узлы являются первой отправной точкой для рака, если он собирается распространиться. Облучение начинается примерно через 60 дней после начала приема люпрона и касодекса.

После завершения лучевой и гормональной терапии необходимо постоянное наблюдение. Уровни тестостерона и ПСА контролируются каждые три месяца в течение двух лет, а затем каждые шесть месяцев в течение следующих трех лет. Мониторинг тестостерона можно прекратить, как только вернется нормальный уровень. Все мужчины, перенесшие облучение, даже вылеченные, будут нуждаться в пожизненном ежегодном наблюдении из-за риска радиационно-индуцированных вторичных опухолей мочевого пузыря или прямой кишки. Хотя эти типы опухолей встречаются редко, раннее обнаружение приводит к менее токсичному и более эффективному лечению.