Протонная лучевая терапия рака простаты

Протонное излучение - это усиленный вид излучения, набирающий популярность для лечения рака простаты. Мужчинам, которые думают о протонном излучении, необходимо сравнить и сопоставить его со всеми другими типами излучения, чтобы определить, выгодна ли протонная терапия для них с учетом их конкретных обстоятельств.

Полный курс протонного излучения требует пяти процедур в неделю, продолжающихся восемь или девять недель подряд. Во время каждого визита пациенты находятся перед невидимым пучком протонов, которые нацелены на предстательную железу.

Протон против фотонного излучения

Протонное излучение отличается от других типов излучения, которые зависят от фотонов. Фотонное излучение бывает трех типов: лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), радиоактивное излучение семян (брахитерапия) и стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT). Иногда используется комбинация брахитерапии в сочетании с одним из других видов лучевого излучения.

Все виды излучения эффективны, приводя к гибели раковых клеток. Все они могут вызвать побочные эффекты, если излучение коснется соседних нормальных органов, таких как мочевой пузырь, прямая кишка и уретра.

Риск эректильной дисфункции

Пока эксперты не могут согласиться с тем, что один вид излучения неизменно затмевает все остальные. Однако в зависимости от различных типов ситуаций, с которыми сталкиваются пациенты, одна форма терапии может иметь преимущества перед другими. Все варианты, если их предлагают опытные врачи, достигают хороших показателей излечения и имеют относительно небольшое количество постоянных побочных эффектов, за исключением риска эректильной дисфункции (ЭД).

Риск постоянной ЭД, определяемой как отсутствие реакции на Виагру или аналогичные препараты, составляет около 50% при всех видах излучения. Риск выше у пожилых мужчин и мужчин с уже существующими сексуальными нарушениями. Риск ниже у молодых мужчин и при хорошем ранее существовании половой функции. Лечение радиационно-индуцированной ЭД эффективно, но неестественно и требует либо инъекции простагландинов в половой член, либо хирургической установки протезного имплантата.

В итоге, хотя ЭД после облучения является обычным явлением, это не считается определяющим фактором при выборе одного типа излучения по сравнению с другим. Это связано с тем, что риск ЭД одинаков для всех типов излучения. Таким образом, сравнение вариантов облучения зависит от других факторов, таких как частота излечения и частота заболеваний мочевого пузыря или прямой кишки.

Риск ожогов прямой кишки

Исторически сложилось так, что при использовании более старых радиационных технологий ожоги прямой кишки от радиации были обычным явлением и потенциально разрушительными. В современную эпоху, благодаря более совершенным методам нацеливания, серьезные ожоги прямой кишки стали очень редкостью. В настоящее время все четыре типа излучения (протонное излучение, IMRT, брахитерапия и SBRT) имеют относительно одинаковый (1-2%) риск долгосрочных проблем с прямой кишкой.

Есть два исключения из этого утверждения. Во-первых, некоторые, но не все исследования SBRT предполагают, что он может иметь немного более высокий риск ожогов прямой кишки, чем при использовании трех других вариантов, риск в диапазоне от 3% до 4%.

Второе исключение - старомодное протонное излучение. Старое протонное оборудование доставляет более широкий пучок излучения, что с большей вероятностью приведет к чрезмерному распылению радиации в прямую кишку. Современное протонное излучение, называемое протонной терапией с модуляцией интенсивности (IMPT), доставляется с помощью небольших карандашных лучей, очень похожих на технологию, используемую при доставке IMRT. И IMPT, и IMRT могут создавать искривленное поле излучения, которому можно придать форму, которая будет более плотно прилегать к сферическим границам предстательной железы. Это приводит к гораздо меньшему количеству избыточного излучения и, следовательно, к меньшему риску повреждения прямой кишки.

Гель для предотвращения ожогов прямой кишки

Пожизненный ожог прямой кишки встречается редко, но может быть очень изнурительным, приводя к боли, кровотечению и потере ректального контроля. Революционная технология под названием SpaceOAR значительно снижает риск серьезного ожога прямой кишки. Гидрогель SpaceOAR вводится между предстательной железой и стенкой прямой кишки и остается на месте в течение всего периода облучения. Гидрогель отодвигает стенку прямой кишки от предстательной железы и из поля излучения. Таким образом, риск радиационного ожога прямой кишки практически равен

Риск радиационно-индуцированного мочеиспускания

Проблемы с мочеиспусканием после облучения включают боль во время мочеиспускания, позывы к мочеиспусканию и частые ночные пробуждения для мочеиспускания. Риск появления симптомов после облучения повышен у мужчин с уже существующими проблемами мочеиспускания и у мужчин с особенно большими предстательными железами.

Риск проблем с мочеиспусканием также увеличивается при использовании семенных имплантатов. Это связано с тем, что общая доза радиации, доставляемая семенами, выше. Уретра, мочевой канал, по которому моча выводится из мочевого пузыря наружу через пенис, проходит прямо через середину простаты. Таким образом, временное раздражение во время облучения и сразу после облучения является обычным явлением среди всех вариантов.

Долговременные симптомы мочеиспускания возникают примерно у 10% мужчин, у которых есть семенные имплантаты. Долгосрочные симптомы мочеиспускания также могут возникать при использовании других вариантов, но менее чем у 5% пациентов, если у них нет чрезмерно больших желез или заметной степени уже существующих проблем с мочеиспусканием. Лекарства для противодействия этим долговременным симптомам мочеиспускания эффективны лишь частично. Имеется тенденция к медленному уменьшению долгосрочных симптомов, хотя значительное улучшение может не наступить в течение нескольких лет.

В целом, за исключением незначительных исключений, упомянутых выше, риск побочных эффектов со стороны мочевыводящих путей и прямой кишки довольно схож со всеми вариантами. Это приводит нас к рассмотрению показателей излечения, которые варьируются в зависимости от стадии рака пациента. У мужчин, которые являются кандидатами на лучевую терапию, описаны две основные стадии рака простаты: высокого и среднего риска.

Радиация при раке простаты с высоким риском

Поскольку существуют лучшие исследования для высокого риска, выбор лечения менее спорен, чем для среднего риска. Для мужчин с высоким риском характерно как минимум одно из следующего:

• Оценка по Глисону 8 или выше

• Уровень ПСА в крови более 20

• Цифровое ректальное исследование, которое показывает большую опухоль или рак вне предстательной железы.

При заболевании высокого риска специалисты рекомендуют комплексный терапевтический подход. Как было отмечено выше, облучение семян дает более высокую дозу радиации по сравнению с другими вариантами. Более высокая доза улучшает показатели излечения. Большое исследование под названием «Клиническое испытание ASCENDE-RT» подтверждает эту предпосылку. В исследовании проспективно сравнивали только IMRT с IMRT плюс семенной имплантат. Комбинация семян плюс IMRT привела к увеличению эффективности лечения на 20% по сравнению с лечением только IMRT. Таким образом, все согласны с тем, что облучение семян в сочетании с IMRT является лучшим типом облучения для мужчин с заболеваниями высокого риска.

Поскольку существует много общего между современной протонной терапией (IMPT) и IMRT, вероятно, разумно заменить IMPT (плюс семена) на IMRT плюс семена у мужчин с заболеваниями высокого риска. Однако такая взаимозаменяемость никогда не подтверждалась клиническими испытаниями. Возможно, этот недостаток частично компенсируется некоторыми физическими преимуществами, которые, как известно, связаны с протонами по сравнению с фотонами. Противораковая энергия, передаваемая протонным пучком, останавливается на простате, уменьшая радиационное воздействие на нормальные ткани на дальней стороне железы.

Напротив, фотонное излучение проходит прямо через тело, подвергая излучению большее количество тела. Главный аргумент в пользу использования протонного излучения, а не IMRT, основан на этой предпосылке, что происходит уменьшение количества нормальных тканей тела, подвергающихся облучению.

Облучение при раке простаты средней степени риска

При заболеваниях промежуточного риска существует гораздо больше возможностей выбора. Хорошие результаты были задокументированы со всеми опциями. Однако многие эксперты начинают разделять промежуточный риск на благоприятный и неблагоприятный подтипы. Используя эту систему, мужчины с благоприятным подтипом должны соответствовать всем следующим критериям:

• Глисон 3 + 4 (вместо Глисона 4 + 3)

• Всего лишь два или три образца биопсии содержат рак.

• Уровень ПСА в крови менее десяти

• Если врач чувствует узелок, значит, он маленький и сдерживается.

При благоприятном промежуточном риске все варианты: семена, SBRT, IMRT и протонное (IMPT) облучение были бы разумными. Мужчины с очень большими предстательными железами, например, от 60 до 80 кубических сантиметров, или мужчины с чрезмерно выраженными ранее существовавшими симптомами мочеиспускания сталкиваются с более высоким риском долгосрочных проблем с мочеиспусканием из-за облучения семян и, вероятно, должны выбрать SBRT, IMRT или IMPT. . Если гидрогель SpaceOAR используется для защиты от риска повреждения прямой кишки, SBRT является привлекательным выбором по сравнению с IMRT и протонным излучением, поскольку количество необходимых посещений для лечения намного меньше с SBRT по сравнению с IMRT и протонной терапией.

Неблагоприятный рак простаты промежуточного риска сохраняет характеристики промежуточного риска (Gleason 7, PSA от 10 до 20 или умеренный узел простаты), но не отвечает строгим критериям, изложенным выше для благоприятного промежуточного риска. Примерами являются Gleason 4 + 3, мужчины с более чем одним фактором промежуточного риска и мужчины с несколькими ядрами биопсии, содержащими рак. Эти факторы указывают на потенциально агрессивный тип заболевания. Следовательно, лечение должно представлять собой комбинацию IMRT (или IMPT) и имплантации семян. Этот подход может показаться идентичным тому, что было рекомендовано выше для заболеваний высокого риска. Однако существует большая разница в способах использования гормональной терапии.

Гормональная терапия требуется всем мужчинам, получающим облучение, за исключением мужчин с благоприятным промежуточным риском. Обычно прием люпрона или подобных ему препаратов начинают за два месяца до облучения и продолжают во время облучения. Мужчины с неблагоприятным промежуточным риском продолжают гормональную терапию в течение 6 месяцев. Мужчины с высоким риском продолжают лечение дольше, прекращая его через 18 месяцев. Убедительное исследование, опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии, также указывает на то, что мужчинам с высоким риском следует назначать более сильный тип гормональной терапии под названием Зитига в сочетании с Люпроном.

Преимущества и недостатки протонной терапии

Протонное излучение может представлять собой постепенное улучшение по сравнению с IMRT из-за уменьшения воздействия радиации на окружающие нормальные ткани тела. Следовательно, в описанных выше ситуациях, когда обычно рассматривается IMRT, мужчины могут предпочесть протонное излучение IMRT. Предполагаемые преимущества протонного излучения перед IMRT остаются теоретическими и клинически недоказанными. Не существует прямых исследований, сравнивающих IMRT и протонное излучение.

Недостатки, связанные с протонным излучением, связаны с его высокой стоимостью и тем, что не все страховые программы покрывают протонное излучение. Кроме того, центров, занимающихся протонным облучением, относительно немного, поэтому географические неудобства могут быть основным фактором, учитывая, что требуется множество посещений в течение 5–9-недельного периода.

Мужчинам, рассматривающим возможность лечения рака простаты, необходимо делать домашнее задание. Побочные эффекты от радиации могут быть необратимыми. Выбор оптимального излучения зависит от состояния пациента. При рассмотрении вопроса о радиации необходимо учитывать множество факторов.