Что самое пугающее в раке? Для многих это шанс, что рак может вернуться после операции. Например, при наиболее распространенных формах рака толстой кишки, молочной железы, головного мозга, меланомы или легких эти рецидивы почти всегда заканчиваются летальным исходом. А вот с раком простаты дело обстоит иначе. Возможно, вам трудно поверить, но мужчины с рецидивом заболевания чаще умирают от старости, чем от рака простаты.
:max_bytes(150000):strip_icc():format(webp)/iStock-597642568-59fc7d87aad52b00376098b3.jpg)
Рак простаты отличается
Почему рецидив рака простаты так отличается? Некоторые причины. Во-первых, он растет и распространяется намного медленнее, чем другие виды рака. Во-вторых, невероятно эффективны лекарства, инактивирующие тестостерон (гормональная блокада). У мужчин ремиссия длится в среднем 10 лет! Но то, что делает рак простаты наиболее уникальным, - это особый тип белка, вырабатываемого в предстательной железе, который называется простатоспецифическим антигеном, также известным как ПСА.
PSA потрясающе
Несмотря на то, что измерение количества ПСА в крови для скрининга рака вызывает серьезные сомнения, ПСА является золотым стандартом для выявления рецидивов заболевания. На самом деле, другие виды рака не имеют ничего, что даже приближалось бы к точности ПСА. ПСА обнаруживает микроскопический рак. К сожалению, другие виды рака можно обнаружить только с помощью сканирования, после того как рецидивирующие опухоли станут достаточно большими, чтобы их можно было увидеть невооруженным глазом. Чтобы опухоли можно было визуализировать при сканировании, они должны быть более полдюйма в диаметре и содержать не менее одного миллиарда раковых клеток. С другой стороны, анализ крови на ПСА выявляет рецидивы всего с 100 000 клеток.
Время удвоения PSA точнее, чем оценка Глисона
Обнаружение рецидива с помощью PSA на самой ранней стадии дает возможность определить серьезность рецидива. При повторном, последовательном тестировании PSAay с ежемесячным взятием крови можно точно определить скорость увеличения PSA. То, как быстро удваивается ПСА, указывает на степень рецидива. Эта информация очень важна, потому что рецидивы легкой степени лечат иначе, чем рецидивы высокой степени.
Большинство людей знакомы с системой оценок Глисона, наиболее популярной методикой оценки рака у мужчин с впервые установленным диагнозом, то есть до рецидива. С помощью системы Глисона раковые клетки оценивает специальный врач, называемый патологом. Патолог рассматривает образец биопсии под микроскопом и оценивает рак. Система Глисона является наиболее мощным прогностическим индикатором для классификации вновь диагностированного рака простаты и играет очень важную роль в определении оптимального лечения для вновь диагностированных мужчин. Однако при рецидиве рака простаты время удвоения ПСА легко превосходит точность оценки Глисона. Знание скорости роста рака - самый точный способ оценить агрессивность рака, и, к счастью, PSA определяет это с беспрецедентной точностью.
Как только время удвоения ПСА выявит серьезность рецидива, применяется стратегия лечения. Лечение сильно различается в зависимости от степени рецидива, поэтому ниже обсуждается оптимальный тип лечения для каждой степени рецидива.
Рецидив низкой степени тяжести
Для наглядности можно описать три разных степени рецидива: низкий, средний и высокий. Знание степени рецидива является основанием для выбора лечения. Некоторые рецидивы, например, настолько незначительны, что не требуется никакого лечения. Это происходит, когда для удвоения ПСА требуется более года. Когда время удвоения такое медленное, лучший подход - прекратить лечение и продолжать контролировать уровень ПСА каждые три-шесть месяцев. Многие из этих пациентов не получают лечения на неопределенный срок.
Рецидив средней степени тяжести
Когда у мужчин время удвоения ПСА несколько более быстрое, например, в диапазоне от шести до 12 месяцев, они обычно становятся кандидатами на какую-либо форму терапии. Исторически сложилось так, что лечение заключалось в слепом облучении той области тела, где простата находилась до ее удаления. Целевой участок называется ямкой простаты. Иногда радиация, используемая таким образом, оказывается лечебной. Исследования показывают, что уровень излечения является наилучшим, если облучение начинается до того, как ПСА поднимется выше 0,5. Как и во многих других видах лечения рака, чем раньше начато лечение, тем лучше оно работает.
Гормональная терапия
Если облучение безуспешно, следующая линия защиты - гормональная терапия. Наиболее распространенный подход - выбрать средство из длинного списка активных гормональных средств более или менее равной эффективности: Люпрон, Трелстар, Элигард, Фирмагон или Золадекс. Эти инъекционные препараты обычно используются в качестве резервных, если радиация не может контролировать повышение уровня ПСА. Клеткам рака простаты для выживания требуется тестостерон, и эти лекарства работают за счет снижения уровня тестостерона. Лишение раковых клеток тестостерона приводит к их смерти. Гормональная блокада вызывает устойчивый противоопухолевый эффект, который сохраняется в среднем в течение 10 лет при условии, что лечение начато рано, то есть до появления метастазов в кости. Продолжительность борьбы с заболеванием будет намного короче, если до начала лечения позволить раку простаты перейти в кости.
Прерывистая терапия
Чтобы уменьшить побочные эффекты низкого уровня тестостерона, часто рекомендуются периодические лечебные каникулы. Обычный подход - вводить Lupron в течение шести-восьми месяцев, а затем взять отпуск. Обычно уровень ПСА снижается до менее 0,1 в течение шести месяцев после начала терапии. После прекращения приема лекарства и прекращения его действия тестостерон медленно восстанавливается, и уровень ПСА начинает повышаться. Второй цикл Lupron начинается, когда PSA поднимается до заранее определенного порога, скажем, от трех до шести. Исследования доказывают, что этот периодический подход эффективно контролирует рак так же хорошо, как если бы Lupron давался постоянно.
Более мягкий вид гормональной терапии
Иногда более мягкие пероральные формы гормональной терапии, такие как Касодекс (бикалутамид), с Аводартом (дутастеридом) или без него, могут быть заменены Лупроном для уменьшения побочных эффектов. Такой подход может быть предпочтительным, например, для пожилых или ослабленных пациентов. Наиболее частые побочные эффекты, связанные со стандартными инъекционными видами гормональной терапии, - усталость, слабость и увеличение веса - менее серьезны. Однако есть один побочный эффект, который чаще встречается при росте груди Casodex. Однако с этой проблемой можно справиться с помощью таблетки, блокирующей эстроген, под названием Фемара. В качестве альтернативы, умеренная доза облучения, вводимая в область груди до начала применения Касодекса, обычно предотвращает увеличение груди.
Лечение рецидива высокой степени тяжести
Мужчины, живущие с рецидивирующим раком простаты, у которых время удвоения ПСА составляет менее шести месяцев, сталкиваются с более сложной ситуацией. Если болезнь не контролировать с помощью эффективной терапии, рак может быстро распространиться и стать опасным для жизни. Здесь наиболее разумным терапевтическим подходом является принятие агрессивного плана, основанного на сочетании одновременного лечения, то есть многомодального подхода. В оставшейся части статьи будет рассмотрено лечение рецидивов тяжелой степени.
Современное сканирование
Первый шаг - использовать оптимальную технологию сканирования, чтобы определить, где находится рак. В настоящее время лучшими доступными сканированиями лимфатических узлов (лимфатические узлы обычно являются первым местом метастазов) являются ПЭТ-сканирование с ацетатом C11 или холином C11. К сожалению, в США эти снимки доступны только в Phoenix Molecular или Mayo Clinic. В последнее время стал более доступным новый тип ПЭТ-сканирования под названием Axumin. Исследования, сравнивающие относительную точность Axumin и C11 PET, продолжаются. Другой, более новый тип ПЭТ-сканирования, называемый Gallium68 PSMA, сейчас проходит клинические испытания в различных центрах США.
Помимо лимфатических узлов, прогрессирующий рак простаты часто распространяется на кости. Невозможно переоценить важность точного сканирования для выявления раннего заболевания. Недавно технология сканирования костей была значительно улучшена с использованием новой технологии ПЭТ F18. По возможности следует использовать ПЭТ-сканирование костей F18, а не старую методологию Technisium99. ПЭТ-сканирование при раке простаты - это революционная новая разработка, позволяющая врачам применять потенциально лечебное излучение гораздо более разумным образом.
Радиация Плюс Люпрон Плюс Касодекс
После определения степени заболевания путем точного сканирования, предполагая, что количество метастазов относительно ограничено (скажем, не более пяти), первым шагом является начало лечения препаратом Лупрон плюс Касодекс с планом его продолжения как минимум в течение год. Как правило, через пару месяцев после начала приема Lupron облучение проводится в известные места метастазирования (те, которые были обнаружены при сканировании) вместе с дальнейшим слепым лучевым лечением ямки простаты и нормальных тазовых лимфатических узлов. Эти области тела подвергаются лечению, потому что они являются наиболее частым местом для микроскопических заболеваний, и даже современные ПЭТ-сканирования могут не выявить здесь рак.
Микроскопическое заболевание вне радиационного поля
Исследования ясно показывают, что когда излучение направлено на известные участки заболевания, обычно достигается стерилизация рака в этих участках. Таким образом, неудачи лечения обычно связаны с небольшими количествами микроскопических заболеваний в других частях тела, которые не были обнаружены, несмотря на лучшие доступные технологии сканирования. Поэтому, имея дело с этими более опасными типами рака простаты, которые имеют очень быстрое время удвоения, имеет большой смысл использовать агрессивную стратегию, в которой используются системные лекарства, которые обладают противоопухолевой активностью по всему телу. Как уже было отмечено выше, противоопухолевая терапия наиболее эффективна при начале лечения на более ранней стадии, пока болезнь еще микроскопическая.
Множественные лекарства для искоренения микроскопических заболеваний
Поскольку Lupron и Casodex могут быть такими неотъемлемыми участниками лечебной игры, некоторые могут задаться вопросом, существуют ли другие типы эффективных противоопухолевых методов лечения. Когда вопрос сформулирован таким образом, сразу приходят на ум два препарата: Зитига и Кстанди. Эти мощные агенты продемонстрировали противоопухолевую эффективность даже при лечении мужчин, у которых рак развил устойчивость к люпрону! Учитывая, что это удобные пероральные препараты с управляемым профилем побочных эффектов, логично рассмотреть вопрос о замене Casodex на Zytiga или Xtandi.
А как насчет химиотерапии?
В дополнение к использованию комбинации лекарств, как это было в подходе, изложенном в предыдущем абзаце, отчеты также показывают, что добавление химиотерапии с лекарством под названием Taxotere может еще больше улучшить выживаемость. Хотя такие выводы являются предварительными, исследования, оценивающие комбинацию Taxotere с Xtandi или Zytiga, показывают, что этот подход может быть осуществимым.
Слово от Verywell
Мужчины, у которых рак простаты рецидивирует после операции, не могут применять универсальный подход к лечению. Когда время удвоения ПСА очень медленное, за мужчинами можно спокойно наблюдать. Когда время удвоения ПСА несколько быстрее, облучение, лупрон или оба этих фактора могут эффективно предотвратить прогрессирование заболевания на более чем десятилетие. Мужчинам с агрессивными рецидивами, на которые указывает очень быстрое время удвоения ПСА, следует серьезно подумать о скорейшем начале комбинированного лечения несколькими видами терапии.