Cómo tratar la taquicardia ancha y estrecha en el campo

La taquicardia (frecuencia cardíaca rápida) es una de las arritmias más complicadas de tratar porque tiene muchas presentaciones y muchas causas. Este artículo se centra en el tratamiento de la taquicardia inestable relacionada con el corazón en el entorno de urgencias por parte de profesionales prehospitalarios.

A menudo, las opciones de tratamiento en el campo son limitadas en comparación con el departamento de emergencias. Sin embargo, con buenas habilidades de evaluación, la mayoría de los paramédicos tienen todo lo que necesitan para estabilizar a los pacientes y llevarlos a un tratamiento definitivo en un hospital.

Legumbres o sin legumbres

Este artículo es específico de la taquicardia en pacientes con pulso. Es probable que los pacientes sin pulsos palpables o sin signos de circulación (respiración, movimiento intencionado) tengan un paro cardíaco y se les debe administrar RCP de inmediato.

¿Qué tan rápido es demasiado rápido?

La taquicardia se define generalmente como algo más rápido que 100 latidos por minuto (lpm) en reposo, pero no todas las taquicardias son clínicamente significativas. Sin un monitor de ECG, una buena regla general es preocuparse si el paciente tiene una frecuencia de pulso superior a 150 lpm o si un pulso radial es irregular, débil o ausente.1

Hay muchas causas de frecuencia cardíaca rápida que no están relacionadas con un mal funcionamiento del corazón. Con frecuencias cardíacas entre 100 y 150 latidos por minuto, es probable que el corazón esté respondiendo adecuadamente a una señal de otra parte del cuerpo. Más rápido que 150 lpm, es importante tener en cuenta las arritmias cardíacas. Desafortunadamente, esta no es una regla estricta y rápida.

La importancia clínica de la frecuencia cardíaca cambia según el tipo de taquicardia. El alcance de este artículo no cubre la interpretación de ECG; Se asume la capacidad del cuidador para interpretar las tiras de ECG.

A continuación, analizaremos la taquicardia de complejo estrecho frente a la de complejo ancho, pero por ahora, solo sepa que una taquicardia de complejo ancho se vuelve preocupante una vez que supera los 150 lpm.2 Una taquicardia de complejo estrecho puede ser un poco más rápida, pero considérelo preocupante si es superior a 160 bpm.3

Taquicardia inestable o estable

La identificación de la estabilidad clínica depende de la causa de la taquicardia. Algunos dicen que los síntomas relacionados con el corazón (dolor de pecho, dificultad para respirar, etc.) son indicadores importantes de taquicardia inestable. Eso es más cierto en el ámbito hospitalario que en el campo, ya que hay más opciones de tratamiento disponibles para los pacientes hospitalizados.

Fuera de un hospital, el factor principal a considerar es la estabilidad hemodinámica, es decir, la estabilidad del flujo sanguíneo desde el corazón al cerebro. Cuando hay taquicardia hemodinámicamente inestable, las cámaras del corazón no tienen tiempo suficiente para llenarse de sangre entre las contracciones.

Un paciente sin signos evidentes de inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja, pulso filiforme o débil, cambios posturales, etc.) probablemente pueda ser transportado de manera segura al hospital sin intentar primero tratar la taquicardia. Además, los pacientes sin signos de inestabilidad hemodinámica tienen más opciones de tratamiento posibles, especialmente en el hospital.

Los pacientes hemodinámicamente inestables con taquicardia de más de 150-160 lpm podrían beneficiarse de que la frecuencia cardíaca vuelva a la normalidad.2 Esos son los pacientes en los que nos centraremos en este artículo.

Complejo estrecho o ancho

La taquicardia clínicamente significativa se divide en dos categorías básicas: de complejo estrecho o de complejo ancho. Esto se refiere al complejo QRS en el trazado de ECG.

Cuando el QRS es más estrecho de 120 milisegundos (tres pequeños recuadros en la tira de ECG) indica que el impulso eléctrico del corazón se originó en las aurículas y viajó hacia abajo a través del nódulo auriculoventricular (AV) hasta los haces de HIS y las fibras de Purkinje, que son ubicado en los ventrículos. Ésta es la vía de conducción normal y la única forma en que el QRS puede ser estrecho es si el impulso lo atraviesa correctamente.

Debido a que el impulso tiene que comenzar por encima de los ventrículos en una taquicardia de complejo estrecho, también se conoce como taquicardia supraventricular (TSV).

Un complejo QRS de más de 120 milisegundos generalmente se asocia con taquicardia ventricular (TV), lo que significa que el impulso se origina en los ventrículos, debajo del nódulo auriculoventricular. Sin embargo, ese no es siempre el caso. Si es estrecho, tiene que ser SVT. Si es ancho, podría ser VT, o podría ser que un impulso que se origina por encima de los ventrículos no se esté conduciendo a través del nodo AV. Está fuera del curso y traza su propio camino, lo que lo hace más lento. Esto a menudo se conoce como bloqueo cardíaco, bloqueo AV o bloqueo de rama del haz, dependiendo de dónde ocurra el bloqueo.

Para profundizar e identificar una taquicardia se requiere un ECG de diagnóstico de 12 derivaciones. En algunos entornos fuera del hospital, no se dispone de un ECG de 12 derivaciones. Una razón para no tratar la taquicardia a menos que sea hemodinámicamente inestable es la posibilidad de tratar una taquicardia de complejo ancho como taquicardia ventricular cuando no lo es. Es aceptable arriesgarse cuando el paciente está en peligro significativo de sufrir un paro cardíaco. No vale la pena correr el riesgo de tratar agresivamente la taquicardia de complejo ancho cuando el paciente está hemodinámicamente estable2.

El área del corazón donde se origina el impulso se conoce como marcapasos porque cualquier área que genera el impulso también marca el ritmo de los latidos del corazón. El nódulo sinusal se encuentra en la aurícula izquierda. Es el marcapasos normal. El nódulo sinusal normalmente se ejecuta entre 60-100 lpm. A medida que nos movemos hacia abajo en el corazón, las frecuencias inherentes se vuelven más lentas. Los impulsos que se originan en el nodo AV se ejecutan alrededor de 40-60 lpm. En los ventrículos, es de 20 a 40 lpm. Es por eso que la taquicardia de complejo ancho es clínicamente significativa a un ritmo ligeramente más lento.

Tratamiento de la taquicardia de complejo ancho

A los efectos del tratamiento de emergencia de un paciente hemodinámicamente inestable en el campo, los profesionales consideran todos los casos de taquicardia de complejo ancho como TV. Si un paciente muestra signos de peligro inmediato (presión arterial sistólica por debajo de 90 mm / Hg, pérdida del conocimiento, confusión o solo puede encontrar un pulso carotídeo), está indicada la cardioversión sincronizada.

Si en algún momento el paciente pierde el conocimiento y deja de respirar, o si es imposible encontrar un pulso carotídeo, la desfibrilación (descarga no sincronizada) está indicada en un ajuste alto. Después de una desfibrilación (o si no hay un desfibrilador disponible) comience la RCP, comenzando con compresiones torácicas.

Tratamiento de la taquicardia de complejo estrecho

Las taquicardias de complejo estrecho son más complicadas que las arritmias de complejo ancho. En este caso, la regularidad de la arritmia se vuelve importante. Para las arritmias de complejo estrecho que son hemodinámicamente inestables (presión arterial sistólica por debajo de 90 mm / Hg, pérdida del conocimiento, confusión o solo pueden encontrar un pulso carotídeo), está indicada la cardioversión sincronizada.

Los pacientes que no tienen presión arterial baja pero que tienen otros síntomas (mareos, palpitaciones del corazón) a veces pueden ser tratados con líquidos o medicamentos por vía intravenosa, como adenosina.

La adenosina debe administrarse por vía intravenosa rápida. La dosis inicial es de 6 mg, pero si eso no funciona, se puede probar una dosis de seguimiento de 12 mg. La adenosina funciona de manera muy similar a la cardioversión eléctrica, lo que lleva a la despolarización del músculo cardíaco y permite que el nódulo sinusal se reinicie.

Si la adenosina no funciona, lo cual es muy probable si la taquicardia es irregular, se pueden probar otras dos clases de medicamentos. Los bloqueadores de los canales de calcio ralentizan el movimiento del calcio a través de las membranas de las células del músculo cardíaco. Hace que todo el ciclo se desacelere. Los betabloqueantes afectan la forma en que actúa la epinefrina en el músculo cardíaco.

El tratamiento de la taquicardia estable de complejo estrecho en el campo no debe realizarse sin órdenes permanentes o sin la consulta de un experto a través del control médico en línea con un director médico apropiado.

Una palabra de Verywell

Una vez que haya determinado que su paciente tiene TSV hemodinámicamente inestable, deberá tomar medidas rápidas para restaurar su ritmo sinusal. Si su estado no mejora con maniobras vagales o adenosina intravenosa, o si el paciente muestra signos de peligro inmediato, se le debe administrar cardioversión sincronizada. Se recomienda la adenosina cuando la TSV es estable y tiene una tasa de éxito del 78% al 96% para terminar con AVNRT o AVRT.4 Pero si la adenosina no funciona, también se pueden usar bloqueadores de los canales de calcio o bloqueadores beta.