Una descripción general de la acidosis tubular renal

La acidosis tubular renal (ATR) es un síndrome clínico en el que el riñón no puede eliminar suficiente ácido, retener suficiente base o ambos. La acidosis tubular renal se puede dividir en diferentes subtipos, cada uno con sus propias características. A menudo se descubre con análisis de sangre y el diagnóstico temprano puede ayudar a los médicos a prevenir complicaciones por disfunción renal prolongada.

RTA y los riñones

Los riñones son fundamentales para mantener el equilibrio de ácido y base en el cuerpo.1 En condiciones normales, el cuerpo genera ácido constantemente, principalmente a través de la descomposición de proteínas. Normalmente, el riñón excreta el exceso de ácido en la orina. Una interrupción de este proceso conduce a la acumulación de ácido en la sangre, lo que se conoce como acidosis metabólica.

Para comprender la acidosis tubular renal, es necesario comprender un poco sobre la fisiología renal (riñón). La unidad funcional más pequeña del riñón se llama nefrona, y cada riñón está compuesto por aproximadamente un millón de ellos.2 Cada nefrona es un túbulo diminuto y extremadamente fino. Un extremo del túbulo está doblado en una estructura en forma de copa, que rodea un grupo de pequeños vasos sanguíneos llamados glomérulos. La sangre se filtra a medida que atraviesa el glomérulo y entra en el túbulo de la nefrona.

El túbulo se puede dividir en dos partes. La sangre filtrada (filtrado) primero ingresa al túbulo proximal y luego pasa al túbulo distal. A medida que pasa a través de los túbulos proximales y distales, el riñón secreta ciertas sustancias y reabsorbe otras sustancias en el torrente sanguíneo. El producto final es orina, que se transporta desde el riñón hasta la vejiga.

En el túbulo proximal, el bicarbonato (una base, lo opuesto al ácido) se reabsorbe del filtrado al torrente sanguíneo. En el túbulo distal, el ácido se secreta de la sangre directamente al filtrado y se elimina en la orina. Si se altera cualquiera de estos procesos, el resultado es acidosis metabólica.

Tipos de RTA

RTA se divide en tres o cuatro subtipos, y los expertos difieren en cómo categorizarlos exactamente. Una forma común de describir la RTA se basa en qué parte del túbulo funciona mal. Esto nos da las siguientes categorías: ATR de tipo 1 (distal), ATR de tipo 2 (proximal) y ATR de tipo 4 (o ATR asociada a hipoaldosteronismo).

"ATR de tipo 3" es un término que los médicos rara vez utilizan en la actualidad. Combina características de los tipos 1 y 2 y está asociado con la disfunción o deficiencia de una enzima importante llamada anhidrasa carbónica. También se ha utilizado para describir la ATR temporal que puede ocurrir en niños pequeños cuya función de nefrona no ha madurado por completo.

ATR tipo 1 (distal)

Como sugiere el nombre, la ATR tipo 1 o distal implica un problema en el túbulo distal de las nefronas y se caracteriza por una falla de las nefronas para secretar suficiente ácido en la orina. La ATR de tipo 1 generalmente se presenta en asociación con otra enfermedad, y existe una larga lista de afecciones que pueden afectar a las nefronas de tal manera que causan la ATR de tipo 1. Esto incluye enfermedades hereditarias como la anemia de células falciformes, el síndrome de Marfan, la enfermedad de Wilson o el síndrome de Ehlers-Danlos.4 También incluye enfermedades autoinmunes como el lupus, la artritis reumatoide o el síndrome de Sjogren. Las enfermedades del tejido renal, incluida la nefrocalcinosis medular, también pueden causar ATR tipo 1.

La ATR de tipo 1 puede estar asociada con ciertos medicamentos, como el litio o la anfotericina B.5 La ATR de tipo 1 también se puede observar después de un trasplante renal debido al rechazo crónico.

ATR de tipo 2 (proximal)

La ATR de tipo 2 se caracteriza por el hecho de que las nefronas no recuperan suficiente base de la sangre filtrada.6 Se pierde demasiada base en la orina y la sangre se vuelve demasiado ácida (acidosis metabólica). Debido a que este proceso ocurre principalmente en el túbulo proximal, la ATR de tipo 2 también se denomina ATR proximal.

La ATR de tipo 2 es la forma menos común de ATR y, como la ATR de tipo 1, por lo general no se presenta aisladamente, sino asociada con otro trastorno. Una vez más, existe una larga lista de enfermedades que pueden causar ATR tipo 2. Los trastornos hereditarios que pueden causar ATR tipo 2 incluyen síndrome de Fanconi, enfermedad de Wilson, tirosinemia, intolerancia a la fructosa o trastornos por almacenamiento de glucógeno tipo 1. Las condiciones adquiridas que pueden causar ATR tipo 2 incluyen intoxicación por metales pesados, uso del medicamento acetazolamida o mieloma múltiple .

ATR de tipo 4 (ATR asociada a hiperaldosteronismo)

La ATR de tipo 4 se caracteriza por una deficiencia de la hormona aldosterona o por una falla de las células renales para responder a ella. La aldosterona le indica al riñón que retenga sodio o elimine el potasio. Si hay muy poca aldosterona, o si las células del riñón no responden normalmente, el riñón no excreta suficiente potasio en la orina, provocando un aumento en los niveles de potasio en el cuerpo (una condición llamada hiperpotasemia). La hiperpotasemia ralentiza la producción de amoníaco, que es una base importante que permite que el ácido se elimine en la orina.7 El resultado es la acidosis metabólica.

La aldosterona es secretada por las glándulas suprarrenales y la producción es estimulada por los riñones. La enfermedad renal crónica debida a diabetes u otras afecciones puede alterar los niveles de aldosterona y causar ATR tipo 4. Las enfermedades que afectan la función de las glándulas suprarrenales también pueden interferir con la producción de aldosterona y dar lugar a ATR tipo 4. En raras ocasiones, las afecciones hereditarias pueden provocar niveles bajos de aldosterona o resistencia a la acción de la aldosterona.

Muchos medicamentos pueden causar ATR tipo 4 a través de varios mecanismos. Estos incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), inmunosupresores (como ciclosporina), inhibidores de angiotensina, heparina, ciertos diuréticos (como espironolactona) y ciertos antibióticos (trimetoprima y pentamidina) .8

Síntomas

Los pacientes con ATR pueden recibir atención médica cuando son bebés, niños mayores o adultos. Dado que existen diferentes tipos de ATR con una variedad de causas heredadas y no heredadas (adquiridas), los síntomas del síndrome pueden ser variables. En los adultos, la ATR suele ser el resultado de alguna otra enfermedad y la sintomatología puede estar determinada por el trastorno subyacente.

Los niños con ATR de tipo 1 y tipo 2 a menudo presentan anomalías del crecimiento.8 En la ATR de tipo 1, los cálculos renales son un problema común. En pacientes con ATR tipo 1 causada por una enfermedad subyacente (como la anemia de células falciformes o el síndrome de Marfan), el cuadro clínico suele estar dominado por esa enfermedad. Los niños con ATR debido a ciertas afecciones hereditarias pueden acudir a atención médica por sordera, anomalías óseas, problemas oculares o discapacidades intelectuales.

Los síntomas de la ATR tipo 4 suelen ser bastante leves. Debido a que este ATR generalmente se asocia con niveles altos de potasio, es posible que los médicos deban tomar medidas para aumentar la excreción de potasio o limitar su ingesta.

En general, los médicos pueden sospechar que puede tener acidosis tubular renal si tiene cálculos renales recurrentes (especialmente si tiene antecedentes familiares prolongados de cálculos). Su médico también puede sospechar de ATR si usted o su hijo tienen ciertas anomalías óseas inexplicables (osteomalacia u osteopetrosis), o si tienen una enfermedad autoinmune (como la enfermedad de Sjogren) con acidosis metabólica.9 Los pacientes con acidosis metabólica inexplicable también pueden ser evaluados para ATR .

Diagnóstico

El diagnóstico de ATR depende de su historial médico y de los resultados de análisis simples de sangre y orina. Su médico puede controlar su sangre para determinar los niveles de electrolitos, particularmente sodio, potasio, cloro y bicarbonato.10 Ocasionalmente, es posible que se requiera una muestra de sangre arterial para confirmar que tiene acidosis metabólica. Su médico también puede controlar su orina para determinar la acidez y los niveles de amoníaco y otros electrolitos. Si se sospecha de ATR tipo 4, se pueden controlar los niveles de aldosterona en sangre y hormonas relacionadas.

Algunos pacientes con ATR pueden tener anomalías relativamente leves en la sangre y la orina. Se pueden realizar pruebas "provocadoras" para ver si sus riñones normalmente pueden excretar los ácidos ingeridos. Históricamente, los médicos administraban una solución oral ligeramente ácida (cloruro de amonio) y luego controlaban la acidez de la orina.11 Los médicos también pueden administrar una dosis de esteroides, diuréticos o solución salina para ver si sus riñones responden normalmente excretando más ácidos. En algunas situaciones, su médico puede administrarle bicarbonato por vía intravenosa y analizar la acidez de la orina. Esto puede ayudar a distinguir entre RTA tipo 1 y tipo 2.

Tratamiento

El tratamiento de la ATR se basa en la administración de una base (bicarbonato o citrato, generalmente) para neutralizar el exceso de ácido en la sangre o para reemplazar la pérdida de bicarbonato en la orina. Si las bases administradas no son eficaces, es posible que se requieran diuréticos tiazídicos (como hidroclorotiazida). La administración de base suele ser suficiente para revertir las anomalías óseas, permitir la reanudación del crecimiento normal y detener la formación de cálculos renales.8 Sin embargo, la sordera asociada con ciertas afecciones hereditarias puede ser irreversible.

Si la ATR está relacionada con otra enfermedad, como el lupus o la enfermedad de Sjogren, el tratamiento de la enfermedad subyacente puede mejorar la acidosis. La ATR causada por medicamentos puede requerir el cese del fármaco causante.12 La ATR de tipo 4 puede requerir tratamiento con hormonas esteroides (como fludrocortisona o Florinef) para actuar en lugar de la deficiencia de aldosterona. La suplementación de potasio puede ser necesaria para pacientes con niveles bajos de potasio asociados, mientras que los tratamientos para reducir el potasio pueden ser necesarios en pacientes con niveles altos de potasio.

Independientemente del régimen de tratamiento, la adherencia a la terapia es fundamental para prevenir las complicaciones de la ATR prolongada. Por ejemplo, la formación de cálculos renales, si no se controla, puede eventualmente conducir a una insuficiencia renal crónica que requiera diálisis.