Empagliflozina para la insuficiencia renal diabética

Cuando se trata de tratar la enfermedad renal diabética y reducir el riesgo de insuficiencia renal (que requiere diálisis o trasplante de riñón), no todos los días escuchamos sobre medicamentos que justifican términos como "Santo Grial", "cambio de juego", "mayor avance ", y así sucesivamente. Bueno, realmente podríamos estar en uno de esos raros momentos en la medicina en los que un medicamento ha mostrado resultados lo suficientemente prometedores como para justificar esas etiquetas.

La causa del entusiasmo: un medicamento para el control de la diabetes llamado Jardiance (empagliflozin). Para comprender el papel potencial de la empagliflozina en la prevención de la insuficiencia renal, es esencial conocer un poco los antecedentes.

Por qué la diabetes es tan dañina para los riñones

La diabetes mellitus es, sin lugar a dudas, la principal razón para la enfermedad renal y la insuficiencia renal en la mayor parte del mundo desarrollado. Su prevalencia sigue aumentando, mientras que sus implicaciones siguen siendo una pesadilla para la salud pública. Es una enfermedad silenciosa, demasiado fácil de ignorar hasta que el paciente comienza a desarrollar complicaciones.

Los riñones no son los únicos órganos afectados por esta enfermedad. Dado que la diabetes daña los vasos sanguíneos, técnicamente, todos los órganos son un juego limpio. Dependiendo del tamaño de los vasos sanguíneos involucrados, la enfermedad de los vasos sanguíneos inducida por diabetes se ha dividido tradicionalmente en microvasculares (p. Ej., Retinopatía diabética en los ojos, enfermedad renal, etc.) y complicaciones macrovasculares (p. Ej., Enfermedad coronaria que conduce a un aumento riesgo de ataques cardíacos, enfermedad cerebrovascular en los vasos sanguíneos del cerebro que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular, etc.).

Dado lo anterior, es comprensible que cada vez que se logra un gran avance en el campo del control de la diabetes, el mundo preste atención. Los médicos y los pacientes aguardan con gran expectación las buenas noticias. ¿El nuevo medicamento reducirá el riesgo de muerte relacionada con la diabetes? ¿Qué hay de los ataques cardíacos o los accidentes cerebrovasculares? ¿O reducirá potencialmente el riesgo de insuficiencia renal diabética?

O, como suele ser el caso, ¿será una situación frustrante en la que un mejor control de la diabetes no se traduzca en mejores resultados clínicos para los pacientes? De hecho, se han realizado estudios que informan un mayor riesgo de muerte o enfermedad con ciertos medicamentos para la diabetes. Es debido a esta aparente dicotomía que la FDA ahora exige que todos los fabricantes de medicamentos orales para la diabetes demuestren que sus nuevos medicamentos no empeorarán el riesgo de enfermedad cardíaca y vascular.

¿Podrían los medicamentos mejorar la diabetes y la enfermedad renal relacionada?

La última década ha visto algunas categorías de medicamentos completamente nuevas aprobadas para el control de la diabetes. Algunos ejemplos:

• Los agonistas de GLP-1 aumentan la liberación de insulina por el páncreas.

• Los inhibidores de DPP-4 prolongan la acción de GLP-1 y, por lo tanto, conducen indirectamente a la misma acción que antes.

• Los inhibidores de SGLT-2 previenen la reabsorción de glucosa (azúcar) en el riñón. Estos medicamentos son el foco de discusión en este artículo.

¿Cómo afectan los inhibidores de SGLT-2 a los riñones?

SGLT significa cotransportador de sodio-glucosa. Para decirlo en términos simples, es una proteína involucrada en el transporte de dos tipos de sustancias dentro del riñón, desde la orina a la sangre. Uno de ellos es el sodio, y el otro es la glucosa, que esencialmente se "lleva a cuestas" en el transporte del sodio. El número "2" se refiere al tipo específico de proteína que se encuentra en el sistema de drenaje de los riñones, una parte llamada "túbulo proximal". (También hay un SGLT-1, pero que es responsable solo de una pequeña fracción de este transporte).

Esta experiencia en biología molecular es útil para comprender por qué el universo de la endocrinología y la nefrología se está volviendo loco con estos nuevos inhibidores de SGLT-2.

Ahora que conocemos el papel de SGLT-2, podría ser un poco más fácil entender lo que sucedería si "bloqueara" la acción de esta proteína. El riñón ya no podría absorber la glucosa ya filtrada en la orina (que es lo que suele hacer), por lo que esencialmente expulsa ese azúcar / glucosa hasta el inodoro. Lo que significa menos glucosa retenida en la sangre y quizás un mejor control de la diabetes.

La empagliflozina es un inhibidor de SGLT-2 aprobado por la FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Si bien algunos de los medicamentos para la diabetes más nuevos han ido acompañados de un marketing hábil que ensalza sus beneficios, muchos ensayos no han logrado mostrar un riesgo reducido de resultados clínicos difíciles (como una mejora en el riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular) con estos nuevos medicamentos, en comparación con los medicamentos tradicionales. para controlar la diabetes. Sin embargo, para variar, cuando un nuevo medicamento realmente promete reducir los ataques cardíacos, los accidentes cerebrovasculares o la insuficiencia renal, seguramente será el centro de atención.

Tratamiento tradicional de la enfermedad renal diabética

Desafortunadamente, durante las últimas dos décadas, no hemos logrado grandes avances en la mejora del tratamiento de los pacientes con enfermedad renal diabética. El tratamiento estándar actual se basa básicamente en intervenciones genéricas como controlar la presión arterial o reducir la pérdida de proteínas en la orina (utilizando medicamentos llamados inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina). Podríamos combinar estas intervenciones con otros objetivos, como aumentar los niveles de álcali en la sangre, un buen control de la diabetes y reducir los niveles de ácido úrico. Sin embargo, en muchos casos, estas intervenciones pueden no ser suficientes para marcar una diferencia significativa en las posibilidades de que un paciente desarrolle insuficiencia renal.

¿Podría la empagliflozina ser la cura milagrosa para la nefropatía diabética?

Hay razones para creer que la empagliflozina podría romper la frustrante "inercia terapéutica" de los últimos 20 años. La empagliflozina irrumpió por primera vez en la escena del control de la diabetes a fines de 2015, cuando los resultados del llamado ensayo EMPA-REG mostraron que tenía un efecto significativo en la reducción de la muerte cardiovascular, los ataques cardíacos no fatales y los accidentes cerebrovasculares. Los resultados se publicaron más tarde en el New England Journal of Medicine.

El estudio en sí fue un gran ensayo que involucró a más de 7,000 pacientes diabéticos en 42 países en múltiples centros. Es importante señalar que más del 80 por ciento de los participantes ya estaban en tratamiento estándar para la enfermedad renal diabética (con más del 80 por ciento tomando inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina). Casi todos los pacientes tenían un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. El tamaño del ensayo fue uno de los factores que añadió credibilidad a sus conclusiones.

Dados estos alentadores resultados, se realizó un análisis adicional de los efectos de la empagliflozina sobre la tasa de desarrollo y empeoramiento de la enfermedad renal. Esto llevó a un segundo artículo, publicado en junio de 2016, que se centró en lo que hace el fármaco en los riñones. Específicamente, el análisis observó el empeoramiento de la función renal (en pacientes que tomaban o no tomaban el medicamento). Esto se hizo midiendo el empeoramiento del nivel de creatinina o la pérdida de proteínas en la orina. Los resultados finales indican que los pacientes con enfermedad renal diabética que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y que toman empagliflozina (agregada a la "atención estándar") tal vez podrían ver un deterioro significativamente más lento en la función renal que aquellos que no lo hacen. Los pacientes que tomaban este medicamento también tenían un mejor control del azúcar en sangre, así como niveles más bajos de presión arterial, circunferencia de la cintura, peso y ácido úrico.

Efectos adversos y preguntas sin respuesta

Cada vez que se dice que un medicamento cambia las reglas del juego, generalmente es una buena idea dar un paso atrás y mirarlo con una dosis saludable de escepticismo científico, y quedan dudas sobre la eficacia de la empagliflozina. Aquí hay algunas preguntas que aún deben responderse de manera confiable en este momento:

• ¿Hay algo realmente único en la empagliflozina? ¿Veríamos los mismos beneficios de otros medicamentos que pertenecen a la misma clase de medicamentos (por ejemplo, canagliflozina, dapagliflozina)?

• ¿Son los supuestos beneficios de hecho el resultado de la presión arterial o el peso más bajos que se observaron en los pacientes que tomaron empagliflozina?

• ¿Podría un mejor control del azúcar en sangre explicar la superioridad de la empagliflozina?

Los problemas anteriores plantean el espectro de las promesas excesivas y la exageración. ¿Qué pasaría si pudiéramos apuntar a un mejor control del azúcar en sangre / presión arterial usando los medicamentos existentes y ajustes en el estilo de vida (piense en algo como metformina + lisinopril + dieta / ejercicio)? ¿Eso nos daría el mismo valor por el dinero, quizás a un costo mucho menor? Estas y otras preguntas serán objeto de investigación en los próximos años.

Finalmente, tenga en cuenta los efectos adversos de la empagliflozina, informados en el ensayo, algunos de los cuales fueron:

• Infecciones genitales

• Urosepsis

• Si bien el ensayo de empagliflozina no informó esto, la FDA emitió recientemente una advertencia sobre el riesgo de daño renal por el uso de sus "primos" (canagliflozina, dapagliflozina).

El mensaje para llevar a casa

• Los resultados de estos dos ensayos sobre los efectos de la empagliflozina sobre el riesgo de enfermedad cardíaca, vascular y renal son sin duda impresionantes, pero probablemente necesitarán verificación en el futuro.

• Los estudios sugieren que la empagliflozina puede reducir el riesgo de ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y muerte cuando se agrega al control estándar de la diabetes en pacientes con diabetes tipo 2 que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

• La empagliflozina quizás pueda ralentizar la disminución a menudo inevitable de la función renal que se observa en los diabéticos de alto riesgo. Todavía no sabemos completamente si esto se debe a un efecto protector en el riñón por encima del control glucémico (azúcar en sangre).

• Si los resultados se prueban en ensayos adicionales, quizás por primera vez, podríamos dejar atrás las intervenciones genéricas que se utilizan actualmente para tratar la enfermedad renal diabética (como el control de la presión arterial y el azúcar). En realidad, esto podría ofrecer a los pacientes algo que pueda reducir de manera realista la posibilidad de que terminen en diálisis.