Tratamiento de la poliquistosis renal

La enfermedad renal poliquística (PKD) es un trastorno genético caracterizado por la presencia y el crecimiento progresivo de quistes en los riñones. A diferencia de los llamados quistes simples, la PKD no es una enfermedad benigna y una gran fracción de los pacientes con PKD tienen riesgo de insuficiencia renal, lo que requiere diálisis o un trasplante de riñón.

Cuando un paciente se entera de su diagnóstico de PKD, la primera pregunta que surge es si es tratable. Para comprender qué tratamiento podría funcionar para retrasar la enfermedad, es necesario un breve desvío al papel de una hormona llamada hormona antidiurética (ADH, también conocida como vasopresina).

El papel de la ADH en la PKD

La ADH ayudó a que la vida evolucionara de los océanos a la tierra, hace eones. Si no fuera por la ADH, muchos organismos vivos no podrían resistir la fuerte influencia deshidratante de la superficie terrestre más cálida bajo un sol abrasador.

Producida por una parte del cerebro llamada hipotálamo, la ADH es una hormona que actúa sobre los riñones y los hace retener y conservar agua. Es lo que hace que la orina se vea oscura y concentrada cuando no ha tenido suficiente agua para beber o no ha pasado un día al aire libre bajo el sol ardiente. Por lo tanto, puede influir en la cantidad de agua que se debe excretar y la cantidad que se debe "reciclar" para satisfacer las necesidades del cuerpo (dependiendo de otros factores, incluida nuestra ingesta de agua e incluso la temperatura ambiente).

¿Cómo encaja la ADH en la discusión sobre la ERC? Los estudios han demostrado que la ADH es uno de los principales promotores del crecimiento de los quistes (la razón de la insuficiencia renal) en la PKD. En otras palabras, si de alguna manera pudiera reducir los niveles de ADH o bloquear su acción sobre los quistes, sería posible ralentizar el crecimiento del quiste y la progresión inexorable de la PKD.

Opciones de tratamiento actuales

Comprender el papel de la ADH ayuda a comprender las opciones de tratamiento disponibles y por qué podrían funcionar, desde una mayor ingesta de agua hasta medicamentos de vanguardia.

• Mayor consumo de agua: tan simple como suena, beber agua es una forma efectiva de mantener bajos los niveles de ADH. Los niveles de ADH aumentan cuando comienza a deshidratarse. Esto desencadenará la respuesta de la sed, haciéndolo beber un poco de agua, lo que provocará una reducción de los niveles de ADH. En este caso, la idea es mantener la ADH constantemente baja evitando el aumento de ADH. Se postula que esto podría ralentizar la progresión de la PKD. Sin embargo, aún es discutible qué tan efectivo y significativo es eso en términos reales.

• Manejo de las complicaciones: en ausencia de otros tratamientos específicos disponibles actualmente, estamos limitados a manejar las complicaciones de la PKD. Estos incluyen presión arterial alta, infecciones renales, cálculos renales y electrolitos anormales. La presión arterial alta se trata con medicamentos específicos (inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina II). El aumento de la ingesta de agua también podría ayudar a reducir el riesgo de otras dos complicaciones importantes relacionadas con la PKD: infecciones renales y cálculos renales.

Opciones de tratamiento futuras

Nuestra comprensión del papel de la ADH en el empeoramiento de la PKD ha llevado a una investigación prometedora que podría ofrecer opciones de tratamiento más concretas más allá de las intervenciones de "curita" descritas anteriormente. La investigación actual se centra en encontrar fármacos que puedan bloquear la acción de la ADH y, por lo tanto, evitar que los quistes crezcan (ya que el aumento del tamaño del quiste es el quid de la insuficiencia renal en los pacientes con PKD).

Aquí están algunos ejemplos.

• Tolvaptán: este medicamento, originalmente aprobado para el tratamiento de niveles bajos de sodio, actúa bloqueando el sitio (llamado receptor V2) al que normalmente se adheriría la ADH en el riñón. Piense en el receptor V2 como el "ojo de la cerradura" al que debe adherirse la ADH, mientras que el tolvaptán es la "llave falsa" que, cuando está presente, evitará que eso suceda. El muy publicitado ensayo TEMPO ha demostrado una posible aplicación clínica del tolvaptán para ralentizar el deterioro de la función renal en la PKD. El mecanismo parece estar desacelerando el crecimiento del volumen de los riñones, lo que conduce a una menor disminución de la función renal durante un período de tres años. El tolvaptán fue aprobado por la FDA en abril de 2018 para el tratamiento de la PKD en los EE. UU.

• Octreótido: es una versión sintética de acción prolongada de una hormona llamada somatostatina. Un ensayo en 2005 informó por primera vez que un tratamiento de seis meses con somatostatina podría retrasar el crecimiento del quiste. Aunque sabemos que la disminución de la función renal en la PKD sigue al crecimiento del quiste, el estudio no llegó a decir que, en este caso, la desaceleración del crecimiento del quiste se traduciría en una protección renal clínicamente significativa. Luego, en 2013, vimos los resultados del ensayo ALADIN publicados en The Lancet. Este estudio tuvo un período de seguimiento más prolongado que los estudios anteriores e indicó un volumen renal significativamente menor en pacientes tratados con octreotida al año de seguimiento, pero no a los tres años. Dados los datos que tenemos hasta ahora, parece que la octreotida podría tener un papel potencial en el tratamiento de la PKD. Por alguna razón, parece que la octreotida ralentiza el crecimiento del volumen renal durante un año, pero los efectos se vuelven insignificantes a largo plazo. Obviamente, se necesitan estudios más completos que analicen datos de resultados duros a largo plazo.

Aunque ambos agentes se han mostrado prometedores hasta ahora (además de otros competidores como los inhibidores de mTOR y otros medicamentos en ensayos clínicos), el costo es una preocupación importante. En igualdad de condiciones, la octreótida podría ser una alternativa más barata que el tolvaptán para lo que esencialmente podría ser un tratamiento de por vida. El tolvaptán, a pesar de que ha sido aprobado por la FDA, solo está disponible a través de farmacias especializadas, mientras que 90 amperios de octreótido (inyecciones de 100 mcg) cuestan alrededor de $ 50.