¿Qué es el tumor del estroma gastrointestinal (GIST)?

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son un tipo de sarcoma de tejido blando. Si bien son el tipo más común de sarcoma del tracto digestivo, representan solo el 0,2% de los cánceres del tracto digestivo en general. Se pueden encontrar en cualquier parte del tracto digestivo, pero son más comunes en el estómago y el intestino delgado, donde pueden causar sangrado, anemia y, a veces, dolor intenso cuando hay obstrucción o perforación.

El diagnóstico puede ser un desafío, pero la mayoría de las veces se realiza con una ecografía endoscópica. Las opciones de tratamiento (y, posteriormente, la supervivencia) han avanzado enormemente en los últimos años, y la comprensión del perfil genético de estos tumores es importante para seleccionar el mejor enfoque.

Tipos de GIST

GIST solo fue reconocido como una forma distinta de tumor hace unas décadas, pero los avances en el análisis genético de este tumor han llevado a un progreso en su tratamiento que puede considerarse un prototipo de medicina de precisión (tratar los cánceres de forma individual en función de su marca genética). en lugar de con un enfoque único para todos).

Tipo / clasificación de tejido

Los tumores del estroma gastrointestinal se clasifican como sarcomas, cánceres que surgen en tejidos conectivos como huesos, cartílagos, vasos sanguíneos y tejido nervioso. Estos tumores a menudo se tratan de manera bastante diferente a los carcinomas más comunes, cánceres que surgen de los tejidos que recubren las cavidades corporales (como la piel, los pulmones, los conductos mamarios, etc.)

Actualmente se cree que los GIST surgen de células llamadas células intersticiales de Cajal (ICC). Estas células forman parte del sistema nervioso autónomo y son responsables de la peristalsis (las ondas de contracciones que hacen avanzar los alimentos) en el tracto digestivo.

Un GIST se diagnostica con mayor frecuencia en adultos entre las edades de 40 y 70, pero se puede encontrar en niños. En un momento se pensó que algunos GIST eran benignos (no cancerosos) y algunos malignos (cancerosos), pero ahora se piensa que todos los GIST tienen el potencial de propagarse (el sello distintivo del cáncer). Dicho esto, la mayoría de los GIST muy pequeños que comienzan en el estómago se comportan como benignos

Ubicaciones

Los tumores del estroma gastrointestinal se pueden encontrar en cualquier parte del tracto digestivo, pero son más comunes en algunas regiones que en otras: 1

• Estómago: 60%

• Intestino delgado: 30%

• Duodeno: 5%

• Recto: 3%

• Colon: 1%

• Esófago: menos del 1%

• Otros sitios donde los GIST surgen con poca frecuencia incluyen el apéndice, la vesícula biliar, el páncreas, el retroperitoneo y los tejidos que rodean los órganos pélvicos en hombres y mujeres.

Comportamiento

Cuando los GIST progresan, a menudo avanzan localmente y es menos probable que se diseminen (metastaticen) a los ganglios linfáticos o sitios distantes en comparación con otros cánceres. Cuando se propagan, los sitios más comunes son los pulmones y los huesos. La agresividad de estos tumores puede variar significativamente, con hasta un 25% de los GIST de estómago y hasta un 50% de los GIST de intestino delgado considerados agresivos1.

Síntomas de GIST

Los signos y síntomas de los tumores del estroma gastrointestinal son variables e inespecíficas y dependen del lugar del tracto digestivo donde comienza el tumor.

Síntomas gastrointestinales

En muchos casos, un GIST se descubre de manera incidental (accidentalmente) cuando se realiza una evaluación por otro motivo.

Cuando están presentes, los posibles síntomas pueden incluir:

• Sangrado (más común). Esto puede incluir vómitos con sangre (hematemesis) o sangre en las heces (melena). La sangre puede ser de color rojo, marrón oscuro o negro, dependiendo de dónde ocurra el sangrado.

• Náuseas y / o vómitos

• Dolor abdominal (muy severo con ruptura)

• Pérdida de apetito

• Hinchazón o distensión abdominal

• Dificultad para tragar (disfagia)

• Anemia que provoca aturdimiento (debido a la pérdida de sangre).

• Pérdida de peso involuntaria: siempre se debe investigar una pérdida de peso del 5% del peso corporal o más en un período de 6 a 12 meses sin intentarlo.

• Fatiga

Complicaciones

En algunos casos, los primeros signos y síntomas de un GIST pueden estar relacionados con complicaciones del tumor. Estos pueden incluir:

• Perforación: la perforación del esófago (esófago perforado), el estómago o el intestino (perforación del intestino) puede ser el primer síntoma y puede causar un dolor intenso.

• Obstrucción: una obstrucción intestinal debido a la presencia de un tumor puede causar dolor intenso y vómitos.

• Puede haber dolor severo incluso sin complicaciones de GIST.

Síntomas no gastrointestinales

Los síntomas del tracto no digestivo pueden estar presentes en personas que tienen GIST familiar (GIST que se da en familias o está asociado con un síndrome genético). Las personas con GIST familiar también pueden tener síntomas más extensos, ya que a menudo están presentes múltiples tumores (las personas sin antecedentes familiares generalmente tienen un tumor solitario).

Los síntomas adicionales pueden incluir parches oscuros en la piel o parches de piel morena elevados, dolorosos y con picazón.

Incidencia

Se desconoce la incidencia exacta de GIST, ya que se cree que muchos de estos tumores se diagnostican erróneamente como otros tipos de cáncer. Se cree que cada año se diagnostican aproximadamente 5,000 casos en los Estados Unidos. Dicho esto, los GIST pequeños son más comunes y, a menudo, se encuentran incidentalmente cuando se realiza un estudio por otra razón. Cuando se han realizado autopsias en adultos que murieron por causas no relacionadas con GIST, se han encontrado GIST pequeños (menos de 1 centímetro de diámetro) en más del 20% de las personas.1

Causas

El cáncer comienza con mayor frecuencia cuando una serie de mutaciones en dos tipos de genes, oncogenes y / o genes supresores, conduce al crecimiento descontrolado de un

Los genes supresores de tumores son genes que codifican proteínas que reparan las células dañadas o eliminan las células que no se pueden reparar (por lo que no pueden continuar y convertirse en cáncer). Los genes BRCA son ejemplos de genes supresores de tumores.

Los protooncogenes son genes que codifican proteínas que controlan el crecimiento, la división y la supervivencia de las células, y son más activos en un feto en desarrollo. Cuando mutan en adultos (para que continúen en la posición "on"), se les llama oncogenes. Dos oncogenes, KIT y PDGFRA son responsables de aproximadamente el 85% de los GIST.4 No todas las mutaciones de KIT o PDGFRA son iguales, y esto se comenta

Los genes supresores de tumores también pueden verse afectados en algunas personas con

Factores de riesgo

Los GIST son algo únicos en el sentido de que actualmente no se conocen factores de riesgo ambientales o de estilo de vida para la enfermedad. La enfermedad está relacionada con la edad (siendo más común en la mediana edad a los adultos mayores), pero es similar entre hombres y mujeres y en diferentes razas.

Mutaciones genéticas y GIST

La mayoría de las mutaciones genéticas responsables del crecimiento de GIST son mutaciones adquiridas o somáticas. Estos contrastan con las mutaciones hereditarias o de la línea germinal que se asocian con los cánceres hereditarios. Con las mutaciones genéticas somáticas, la mutación se desarrolla algún tiempo después del nacimiento en el proceso de que una célula se convierta en una célula cancerosa.

Cuando un cáncer está relacionado con una mutación hereditaria, se denomina cáncer hereditario. Por el contrario, cuando un cáncer se debe a una mutación genética adquirida, se considera un cáncer esporádico. Las mutaciones de los genes KIT y PDGFRA están asociadas con GIST tanto hereditarios como esporádicos.

Síndromes genéticos y GIST

Varios síndromes genéticos diferentes están asociados con GIST. Éstas incluyen:

• Neurofibromatosis tipo 1: esta afección está asociada con una mutación en el gen NF1. Los tumores asociados con la NF1 se encuentran principalmente en el estómago (60%) y el intestino delgado (25%), y se estima que entre el 3,9% y el 25% de las personas con neurofibromatosis tipo 1 desarrollarán un GIST en algún momento de su vida. Las personas con esta mutación a menudo desarrollan múltiples GIST junto con tumores alrededor de los nervios (neurofibromas) y múltiples parches marrones de piel (manchas café en las últimas) .6

• Síndrome de Carney-Stratakis: las mutaciones en los genes de la succinato deshidrogenasa (SDHA, SDHB, SDHC y SDHD) se asocian con GIST, así como con paragangliomas o feocromocitomas. (Un síndrome llamado síndrome de la tríada de Carney es similar, pero en lugar de mutaciones hereditarias en los genes, está relacionado con cambios epigenéticos en los genes). 7

• Síndrome de GIST familiar primario: si bien la mayoría de los GIST que albergan una mutación KIT son esporádicos, hay algunas familias que portan una mutación hereditaria (autosómica dominante), que con frecuencia desarrollan GIST al final de la infancia.7

Diagnóstico

El diagnóstico de GIST comienza con tener un alto índice de sospecha, ya que estos tumores a menudo se diagnostican como algo más y pueden ser difíciles de diferenciar de los tumores benignos en pruebas como la endoscopia. Pueden encontrarse de manera incidental o después de investigar los síntomas que pueden causar.

Los tumores del estroma gastrointestinal varían ampliamente en tamaño, desde menos de 1 centímetro (cm) (0,5 pulgadas) hasta más de 40 cm. El tamaño promedio en el momento del diagnóstico es de 5 cm (aproximadamente 2,5 pulgadas) de diámetro.

Historia y física

Un historial cuidadoso es importante e incluye una revisión de los síntomas, así como un historial familiar de GIST. El examen físico debe buscar sensibilidad abdominal, cambios de peso y signos asociados con GIST hereditarios, como manchas café con leche.

Análisis de sangre

Además de las pruebas para identificar el tumor, se realiza un hemograma completo para buscar evidencia de anemia, así como pruebas de función hepática, ya que estos tumores a veces se pueden diseminar al hígado.

Pruebas de imagen

Las pruebas de diagnóstico por imágenes a menudo se realizan inicialmente. Esto puede incluir tomografía computarizada (TC), imágenes por resonancia magnética (IRM) o tomografía por emisión de positrones (PET), aunque se cree que la TC es la mejor para identificar GIST.

La desventaja de las pruebas de imagen es que, por lo general, no se realiza una biopsia. Con GIST, la biopsia con aguja dirigida por TC (biopsia con aguja percutánea) generalmente se evita debido tanto al riesgo de sangrado (estos tumores sangran con facilidad) como al riesgo de sembrar el tumor (lo que provoca la diseminación del tumor a través de rastros de tumores que quedan el tracto de la aguja utilizado para extraer una muestra de biopsia) .8

Sin embargo, una tomografía por emisión de positrones puede ser útil para la estadificación.

Procedimientos

La endoscopia, ya sea EGD (esofagogastroduodenoscopia) o colonoscopia, utiliza un endoscopio que se inserta a través de la boca o el recto para acceder directamente a un GIST. Dado que los tumores del estroma gastrointestinal generalmente crecen debajo de la capa superficial del intestino (capa mucosa), la ecografía endoscópica (que utiliza una ecografía colocada en la parte frontal del endoscopio) suele ser la mejor prueba para identificar estos tumores. A partir de la ecografía, se puede realizar una biopsia con aguja fina guiada para determinar qué tan profundo se extiende el tumor y obtener una biopsia si es necesario.

Dado que parte del intestino (intestino delgado) puede ser difícil de ver, existen algunas opciones además de la endoscopia convencional.

La cápsula endoscópica es un procedimiento en el que se ingiere una cápsula que contiene una pequeña cámara. La cámara puede tomar fotografías mientras viaja a través del intestino delgado (un proceso que generalmente toma aproximadamente ocho horas) y transmite las imágenes a un dispositivo externo que una persona usa en su cuerpo como un cinturón. La cámara pasa normalmente con una evacuación intestinal y no es necesario recuperarla. Una desventaja de la cápsula endoscópica es que no se puede realizar una biopsia con el

Otra opción para acceder a áreas de los intestinos de difícil acceso, al mismo tiempo que permite una biopsia, es la enteroscopia de doble balón. este procedimiento implica la inserción de dos tubos de endoscopia, uno dentro del otro. Los tubos se avanzan lentamente avanzando un tubo y luego el otro en forma de periscopio, comenzando con un tubo insertado a través de la boca o el recto.

Biopsia

Se puede realizar una biopsia a través de la piel, mediante una ecografía endoscópica o con una biopsia quirúrgica (en el momento de la cirugía para extirpar un tumor). Con cualquiera de estos procedimientos, se debe considerar el riesgo de hemorragia, ya que los GIST suelen ser muy friables (se rompen con mucha facilidad).

No siempre se necesita una biopsia si se va a realizar una cirugía, ya que en este contexto se puede realizar una biopsia más adelante. Sin embargo, con tumores inoperables, una biopsia puede ser muy importante, ya que las pruebas para determinar las mutaciones específicas presentes pueden ayudar a guiar el tratamiento.

Se usa una muestra de biopsia para observar las características de un tumor bajo el microscopio, evaluar la tasa mitótica y realizar análisis histoquímicos y pruebas genéticas.

La tasa mitótica es importante para determinar la agresividad de un GIST y se describe como mayor o menor que cinco células mitóticas por campo de alta potencia. Las células mitóticas son células que se encuentran en la etapa activa de división celular.

Análisis molecular / genético

Además de verificar la tasa mitótica, se pueden realizar técnicas que incluyen inmunohistoquímica, inmunotinción y perfiles genéticos. Para comprender estas pruebas, es útil observar qué mutaciones pueden estar presentes, ya que esto ayuda a los médicos a determinar el mejor tratamiento para un tumor individual.

Actualmente, se recomienda que todas las personas con un GIST se sometan a pruebas para detectar mutaciones en KIT y PDGFRA. Si es negativo, se deben realizar pruebas de BRAF, SDH y NF1.

Mutaciones GIST

Las mutaciones más comunes que se encuentran en GIST son las mutaciones KIT y PDGFRA:

Las mutaciones KIT están presentes en alrededor del 80% de los GIST.3 Sin embargo, las mutaciones pueden ocurrir en diferentes regiones del gen, y la forma en que los tumores responden al tratamiento puede variar dependiendo de si la ubicación es, por ejemplo, en el exón 11 (el más común). , exón 9, exón 13/14, exón 17/8, etc.

Las mutaciones de PDGFRA se encuentran en aproximadamente el 10% de estos tumores (y afectan al exón 12 o 18) .3 La mayoría de estas mutaciones responden de manera similar al tratamiento con la excepción de D842V.

Los tumores que no albergan una mutación KIT o PDGFRA a veces se denominan "tumores de tipo salvaje KIT-PDGFRA" y representan aproximadamente del 10% al 15% de estos tumores (pero un porcentaje más alto en niños y adultos jóvenes). Estos tumores también pueden albergar mutaciones genéticas que pueden guiar el tratamiento. Ejemplos incluyen:

• Genes SDH: estos tumores tienden a ocurrir en personas más jóvenes y, a diferencia de los GIST típicos, pueden diseminarse a los ganglios linfáticos. Afortunadamente, suelen ser tumores de crecimiento lento10.

• NF1

• Mutaciones de BRAF: estos tumores se encuentran con frecuencia en el intestino delgado.

• Mutaciones de KRAS

• Fusiones de genes NTRK

• También se han observado otros subtipos, como fusiones que involucran el gen NTRK o BRAF.

Inmunohistoquímica

La inmunoquímica es una técnica de tinción especial que busca proteínas específicas en la superficie de las células cancerosas. Aproximadamente el 95% de los GIST se tiñerán positivos para CD117 (CD117 es la proteína codificada por el gen KIT) y el 80% positivos para CD34 o DOG1. Los tumores que son positivos tanto para CD117 como para DOG1 tienen una probabilidad del 97% de ser un GIST.4

El CD117 no es específico para GIST y puede ser positivo con algunos otros tipos de sarcoma. Otras técnicas de inmunotinción son útiles en algunos casos.

Perfiles genéticos

Las pruebas genómicas, como la secuenciación de próxima generación, pueden revelar más detalles sobre las mutaciones de KIT y PDGFRA, y son útiles ya que los tumores con mutaciones en diferentes lugares de estos genes pueden afectar la forma en que una persona responderá al tratamiento.

El perfil molecular también es útil para identificar mutaciones menos comunes, lo cual es importante ya que estos tumores no suelen responder a los tratamientos más comunes para GIST. En un estudio, se encontraron mutaciones en el 82% de los tumores que dieron negativo para KIT y PDGFRA.11

Diagnóstico diferencial

Varias afecciones deben distinguirse de un GIST y pueden provocar síntomas similares. Éstas incluyen:

• Leiomioma o leiomiosarcoma

• Schwannoma

• Mesotelioma peritoneal

• Tumor de la vaina nerviosa periférica

• Tumor fibroso solitario

• Sarcoma sinovial

• Tumores neuroendocrinos como los tumores carcinoides

• Fibromatosis

• Tumores miofibroblásticos inflamatorios

• Tumor glómico gástrico

• Angiosarcoma

• Carcinoma sarcomatoide1

Puesta en escena

A diferencia de muchos cánceres que se clasifican desde la etapa 1 hasta la etapa 4 para determinar las mejores opciones de tratamiento, los GIST se describen principalmente en función de las características clínicas. Éstas incluyen:

• Ubicación del tumor

• Tamaño del tumor

• Índice mitótico (mayor o menor de 5 mitosis por campo de alta potencia) 2

Es más probable que los GIST se propaguen si son más grandes (más de 2 cm o aproximadamente 1 pulgada de diámetro), si están ubicados en algún lugar que no sea el estómago o el epiplón, y / o si tienen un índice mitótico alto.

Al establecer la estadificación para definir las opciones de tratamiento, los GIST se dividen en dos categorías:

• Tumores resecables (operables): estos son tumores que se pueden extirpar quirúrgicamente.

• Tumores irresecables (inoperables): algunos tumores no pueden tratarse eficazmente con cirugía debido a su ubicación o porque el tumor ya se ha diseminado más allá del tracto digestivo.

Un enfoque de estadificación independiente divide los GIST en dos categorías según la ubicación del tumor.

• Tumores que afectan el estómago o el epiplón: es menos probable que estos tumores crezcan rápidamente o se diseminen a otras regiones.

• Tumores que afectan el intestino delgado o grueso, el esófago o el peritoneo. Estos tumores tienden a crecer más rápidamente y es más probable que se diseminen.

Las pruebas de estadificación pueden incluir CT, MRI, PET, radiografía de tórax o gammagrafía ósea, según las características del tumor.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento para GIST pueden incluir cirugía, cirugía seguida de terapia dirigida durante un período de tiempo (terapia adyuvante), terapia dirigida antes de la cirugía (terapia neoadyuvante), un medicamento de terapia dirigida solo o espera vigilante. También se están realizando varios ensayos clínicos.

No se cree que la quimioterapia sea eficaz para los GIST y, en algunos casos, la radioterapia se reserva principalmente para las complicaciones o metástasis. Así es como se suelen abordar las diferentes etapas:

• Tumores incidentales muy pequeños: se puede considerar la espera vigilante o la vigilancia activa (monitorear cuidadosamente un tumor pero postergar el tratamiento) con algunos GIST muy pequeños. La mayoría de los tumores, sin embargo, tienen un tamaño mayor en el momento del diagnóstico. Esta es principalmente una opción para las personas que tienen GIST de menos de 1 a 2 centímetros de diámetro y cuando el tumor se encuentra de manera incidental cuando se realiza una cirugía por otro motivo. La espera vigilante no significa ignorar un tratamiento y estos tumores requerirán un seguimiento cuidadoso.

• Tumores resecables: el tratamiento de elección, cuando es posible, es la cirugía. Para los tumores que tienen un alto riesgo de recurrencia, generalmente se recomienda la terapia dirigida después de la cirugía.

• Tumores irresecables: los tumores que no se pueden extirpar con cirugía por alguna razón se tratan como GIST metastásico. Sin embargo, después de un período de tiempo, estos tumores pueden encogerse hasta un punto en el que la cirugía sea posible.

• Tumores metastásicos: los GIST metastásicos se tratan con terapia dirigida y las pruebas de mutación son muy importantes para determinar las mejores opciones.

Cirugía

La cirugía se puede utilizar en tres entornos diferentes con GIST:

• Tumores que son resecables (son lo suficientemente pequeños y no se han diseminado para que puedan extirparse quirúrgicamente)

• Tumores irresecables que se han reducido lo suficiente con la terapia dirigida

• Cirugía paliativa que se utiliza para controlar las complicaciones de estos tumores, como el sangrado.

La cirugía para los GIST difiere un poco de otros procedimientos de cirugía del cáncer. Dado que estos tumores no se extienden mucho dentro del músculo, generalmente no se necesitan cirugías mayores (como extirpar todo el estómago). La cirugía está diseñada para extirpar los tumores de manera que no haya células cancerosas en los bordes del tejido que se va a extirpar (márgenes negativos si es posible). Incluso si hay algún tumor en los márgenes, la nueva cirugía no suele ser

La cirugía se puede realizar mediante una cirugía mínimamente invasiva (como una laparoscopia) o mediante un procedimiento abierto (por ejemplo, una laparotomía). Se prefiere la laparoscopia, especialmente en pacientes mayores, y a menudo se puede utilizar con tumores de 5 cm de diámetro y

La extirpación de los ganglios linfáticos tampoco suele ser necesaria, ya que la mayoría de estos tumores no tienden a diseminarse a los ganglios linfáticos (una excepción es el GIST con mutaciones SDH en las que se deben extirpar los ganglios agrandados).

Es muy importante contar con un cirujano con experiencia en cirugías GIST. El cirujano debe tener cuidado de no romper el revestimiento exterior alrededor del tumor (pseudocápsula) debido al riesgo de sangrado y también porque podría promover la propagación del tumor.

Cirugía más terapia adyuvante dirigida

Con la cirugía, la terapia dirigida se puede usar antes o después de la cirugía.

La terapia adyuvante se refiere al uso de terapia dirigida después de la cirugía para reducir el riesgo de recurrencia. Ahora se recomienda que las personas con tumores que tienen un alto riesgo de recurrencia (según el tamaño del tumor, la ubicación, etc.) se traten con terapia dirigida durante al menos 3 años después de la cirugía, aunque se cree que esto podría continuar por más tiempo. , especialmente para las personas que tienen tumores con mutaciones en el exón 11 de KIT.12

La terapia neoadyuvante se refiere al uso de terapia dirigida (Gleevec) antes de la cirugía para reducir el tamaño de un tumor. Esto a veces puede resultar en una cirugía mucho menos invasiva. Otras veces, un tumor que antes era inoperable puede volverse operable después de un período de uso de terapia dirigida. En este contexto, la terapia dirigida se suele utilizar durante unos 2 años antes de realizar la cirugía13.

La ablación por radiofrecuencia se usa a veces como una alternativa a la cirugía cuando la cirugía sería demasiado riesgosa por alguna razón (debido a la edad avanzada, etc.).

Terapia dirigida: KIT y PDGFRA

Las terapias dirigidas son medicamentos que se dirigen a las células cancerosas o vías específicas involucradas en el crecimiento de un cáncer. Dado que están diseñados para atacar un cáncer específicamente, a menudo (pero no siempre) tienen menos efectos secundarios que la quimioterapia.

Dado que las terapias dirigidas interfieren con una vía crítica para el crecimiento de un tumor, a menudo son muy efectivas (al menos durante un período de un año o más). Sin embargo, no curan el cáncer y estos tumores suelen reaparecer una vez que se interrumpe el tratamiento.

Para las personas con GIST irresecables o metastásicos, la terapia dirigida suele ser el tratamiento de elección. También se recomienda a menudo como terapia adyuvante o neoadyuvante.

Gleevec (Imatinib)

Gleevec es el primer fármaco que se utiliza habitualmente y es eficaz con la mayoría de los tumores que son positivos para mutaciones de KIT o PDGFRA (se dirige a las proteínas codificadas por estos genes). Gleevec puede iniciarse de inmediato con tumores avanzados o en cánceres donde la cirugía puede ser posible algún día, pero actualmente no se recomienda. También se puede iniciar después de la cirugía en cánceres que tienen un riesgo significativo de reaparición.

Cuando se inicia Gleevec por primera vez, se advierte a las personas que estén atentas a cualquier signo de sangrado del tracto digestivo, ya que estos tumores a veces pueden sangrar si se encogen rápidamente. Los efectos secundarios más comunes son erupciones cutáneas, diarrea, dolor abdominal y dolores y molestias musculares.

Excepciones: es menos probable o improbable que algunos GIST respondan a Gleevec. Estos incluyen tumores con:

• Mutaciones del exón 9 de KIT: solo aproximadamente la mitad de estos tumores responden a Gleevec (38% en un estudio), pero pueden responder a dosis más altas (por ejemplo, 800 miligramos en lugar de 400 miligramos) y se recomienda que las personas comiencen con esta dosis más alta o en su lugar, debe iniciarse en Sutent.

• Las mutaciones del exón 13 y del exón 14 de KIT generalmente se inician en Sutent.8

• Las mutaciones del exón 17 de KIT pueden iniciarse con Iclusig (ponatinib) en lugar de Gleevec.

• PDGFRA D842V: los tumores con esta mutación no responden a Gleevec. Según las pautas, un ensayo clínico con un inhibidor de PDGFRA D842V como crenolanib puede ser la mejor opción, cuando esté disponible.14 Estos tumores también pueden responder al medicamento dirigido Sprycel (dasatinib) .15

• Las mutaciones del exón 18 de PDGFRA tienden a no responder a las terapias de primera línea y, a menudo, se inician con Ayvakit (avapritinib) .5

• Otras mutaciones (p. Ej., SDH, NF1, etc.): para los tumores "de tipo salvaje", generalmente se recomienda un tratamiento o ensayo clínico diferente (ver más abajo).

Cuando Gleevec deja de funcionar (el tiempo promedio es de dos años), existe la opción de duplicar la dosis del medicamento o cambiar a Sutent.

Sutent (sunitinib)

Sutent es otra terapia dirigida que se usa a menudo de segunda línea para GIST (aparte de las mencionadas en las excepciones anteriores). Los efectos secundarios incluyen náuseas, diarrea, llagas en la boca y cambios en la piel, así como el riesgo de sangrado grave y presión arterial alta en algunas personas.

Stirvarga (Regorafenib)

Por lo general, se recomienda Stivarga de tercera línea, cuando tanto Gleevec como Sutent dejan de funcionar. Los efectos secundarios son similares a Stutent, y Stivarga también conlleva riesgos poco comunes de sangrado, perforación intestinal y ampollas en manos y pies.

Qinlock (ripretinib)

Cuando los primeros tres medicamentos anteriores dejan de funcionar, Qinlock ahora se recomienda a menudo de cuarta línea para el tratamiento (o un ensayo clínico con otro medicamento).

Otras opciones

Para los tumores que no responden a los medicamentos anteriores, otras opciones (algunas solo están disponibles en ensayos clínicos) pueden incluir:

• Nexavar (sorafenib)

• Tasigna (nilotinib)

• Sprycel (dasatinib)

• Votrient (Pazopanib)

• Iclusig (ponatinib)

• Mektovi (binimetinib)

• crenolanib

¿Cuánto tiempo debe continuar el tratamiento?

Cuando se controla un tumor con Gleevec, muchas personas se preguntan cuánto tiempo se debe continuar con el medicamento. Desafortunadamente, si se interrumpe el tratamiento, incluso después de una respuesta completa, existe un alto riesgo de progresión.

Afortunadamente, y a diferencia del tratamiento del cáncer con varias terapias dirigidas diferentes, la mayoría de las personas que suspenden y luego reinician su medicación responderán nuevamente. Por esta razón, generalmente se recomienda que la terapia dirigida se continúe hasta que el tumor progrese, incluso si se han extirpado los tumores metastásicos.16 Incluso si un tumor está progresando, suspender las terapias dirigidas puede resultar en un crecimiento más rápido del tumor a medida que avanza.

¿Es posible la cirugía?

En algunas personas con GIST metastásico que responden a Gleevec, el tratamiento con cirugía citorreductora después de Gleevec puede ser una opción. En un estudio, el 78% de las personas que se sometieron a esta cirugía no tenían evidencia de enfermedad después de la cirugía y la supervivencia general fue del 95% .14

Terapia dirigida: tumores de tipo salvaje

Los tumores con mutaciones en genes distintos de KIT y PDGFRA no suelen responder a las terapias dirigidas convencionales para GIST. Dicho esto, un estudio de 2020 estima que aproximadamente el 20% de los tumores que inicialmente dan negativo para las mutaciones KIT y PDGFRA son en realidad portadores de mutaciones KIT y, por lo tanto, podrían responder a los tratamientos anteriores para estos tumores. Los investigadores recomiendan que se realice un análisis molecular de segundo nivel (perfil genético) en los tumores que inicialmente dan negativo.17

Mutaciones SDH

Estos tumores tienden a ocurrir en personas más jóvenes, más a menudo en mujeres y, a diferencia de otros GIST, tienden a diseminarse temprano y a los ganglios linfáticos. Dicho esto, tienden a crecer más lentamente. La mayoría de estos tumores son resistentes a Gleevec y la cirugía es el pilar del tratamiento en la actualidad18.

NF1

La secuenciación genómica es muy importante para las personas que tienen tumores con una alteración de NF1 (alteración es un término que se usa para describir tanto las mutaciones como otros cambios en los genes que conducen al cáncer). Si bien los tumores "impulsados" por alteraciones de NF1 responden a Gleevec, algunos de estos tumores también tienen mutaciones KIT y pueden responder, especialmente aquellos que ocurren en un área específica de la pequeña

BRAF

Los GIST que albergan mutaciones de BRAF pueden responder a los inhibidores de BRAF actualmente disponibles que se utilizan para el melanoma y otros cánceres.20

Fusión de genes NTRK

Aproximadamente el 1% de los GIST pueden albergar una fusión del gen de la quinasa del receptor de neutrófilos (NTRK). El medicamento Vitrakvi (larotrectinib) ahora está aprobado para cualquier tipo de cáncer que contenga esta mutación, y se han observado buenas respuestas con algunos sarcomas de tejidos blandos.21 Actualmente también se están realizando ensayos clínicos que estudian medicamentos como Loxo-195 y TPX-0005. .

Recurrencia y progresión

La recurrencia es demasiado común con los GIST que se tratan con cirugía, y estos tumores pueden recurrir en el tracto digestivo o en sitios distantes como el hígado, el abdomen o el peritoneo. Con la recidiva a distancia, un tumor se trata como un tumor metastásico, generalmente con terapia dirigida.

El seguimiento de las personas que tienen tumores con un alto riesgo de recurrencia a menudo se realiza con tomografías computarizadas en serie (como una tomografía computarizada abdominal y / o pélvica cada tres a seis meses) .1

Cuando los tumores progresan, a menudo se usa la siguiente terapia dirigida disponible. Con una progresión a distancia (metástasis), a veces se usa un tratamiento local además de la terapia dirigida.

Tratamiento de metástasis

A veces, se producen metástasis (como en el hígado) en personas que de otra manera responden a la terapia dirigida. Cuando esto ocurre, el tratamiento local de la metástasis a veces puede resultar en el control del tumor. Los procedimientos de ablación (ablación por radiofrecuencia) o embolización arterial se utilizan con mayor frecuencia.

Con muchos tipos de cáncer, un tratamiento se interrumpe cuando el cáncer progresa durante ese tratamiento. Sin embargo, con los GIST, esto no se recomienda ya que suspender un medicamento puede conducir a un crecimiento más rápido del tumor.

Con GIST avanzados que están progresando con un inhibidor de la tirosina quinasa, generalmente se continúa con el medicamento, ya que estos cánceres pueden progresar más rápidamente si se suspende el tratamiento.

Ensayos clínicos

Con muchos GIST, un ensayo clínico puede ser una buena opción. Además de las terapias dirigidas discutidas anteriormente, algunas de las terapias que se están estudiando incluyen:

• Medicamentos de inmunoterapia: Opdivo (nivolumab) y Yervoy (ipillimumab)

• Anticuerpo monoclonal SmAb18087

• Ablación con alcohol por ultrasonido endoscópico8

Pronóstico

El pronóstico de un GIST incluye muchos factores, como el tamaño del tumor cuando se diagnostica, la tasa de mitosis, la ubicación del tumor, si el tumor se ha diseminado y si el tumor se puede extirpar con cirugía. Los tumores positivos para KIT y PDGFRA parecen tener un pronóstico similar.

Los datos de SEER que analizan a las personas que fueron diagnosticadas entre 2009 y 2015 muestran una tasa de supervivencia general a cinco años del 83%, con una tasa del 94% con enfermedad localizada, 82% con enfermedad regional y 52% con enfermedad a distancia. Pero desde entonces se han adoptado nuevos tratamientos22.

Para aquellos que son diagnosticados, este es un tipo de cáncer para el cual los tratamientos y las tasas de supervivencia han mejorado significativamente en los últimos años, incluso con enfermedad metastásica. La tasa de supervivencia a 2 años para las personas con GIST metastásicos que reciben tratamiento con Gleevec es ahora del 80% desde el momento de la metástasis23.

Albardilla

Es lo suficientemente aterrador como para que le diagnostiquen cáncer, pero cuando se entera de que tiene un cáncer con el que la mayoría de la gente no está familiarizada, puede ser aún más aterrador. Afortunadamente, ahora hay muchas opciones de tratamiento disponibles para la mayoría de estos tumores.

Aprenda sobre su tumor

La desventaja de tener muchas opciones de tratamiento es que se pide a las personas que tomen más decisiones con respecto a su atención. Tomarse el tiempo para investigar su cáncer no solo puede ayudarlo a sentirse más en control de su viaje, sino que, en algunos casos, incluso puede afectar los resultados. Sin embargo, es importante tener en cuenta la información reciente, ya que el tratamiento y las tasas de supervivencia de la enfermedad están mejorando rápidamente.

Encuentre un buen equipo de atención oncológica

Para aquellos que tienen cánceres poco comunes, es muy útil encontrar un médico que se especialice en ese tipo de cáncer. Con los avances que se están produciendo en tantas áreas de la oncología, es difícil mantenerse al tanto de un tipo de cáncer, por no hablar de todos los tipos de enfermedad.

Obtener una segunda opinión en un centro de tratamiento designado por el Instituto Nacional del Cáncer es una buena manera de hacerlo y no significa necesariamente que deba viajar. Muchos de estos centros ahora realizan consultas remotas y, a veces, pueden trabajar con su médico en casa para diseñar un plan de tratamiento.

Apoyo

No se puede subestimar la importancia del apoyo cuando se enfrenta al cáncer. Esto no significa que deba transmitir su tumor a todos los que conoce, pero tener un grupo central de personas con las que pueda hablar y que estén dispuestas a participar y ayudar es crucial.

El apoyo de otras personas que enfrentan la misma enfermedad también puede ser invaluable, tanto para apoyo social como para aprender más sobre su tumor. Internet es una excelente manera de conectarse con otras personas cuando se enfrenta a un cáncer poco común. Como ventaja, muchos de los grupos de apoyo para cánceres poco comunes son "más profundos" que los grupos grandes para personas con cánceres comunes, y no es raro formar amistades para toda la vida con algunas de las personas que conoces. Algunas opciones

• GIST Support International grupos de apoyo

• Comunidad de apoyo al paciente de CancerCare GIST

• El grupo LifeRaft: este grupo proporciona tutoría individual, grupos de apoyo e incluso ayuda a las personas a aprender acerca de la ayuda financiera.

• Facebook: hay varios grupos disponibles, incluidos los privados.

• Twitter: Puede encontrar tanto a las personas que viven con GIST como a las que investigan la enfermedad al buscar los hashtags #GIST, #gastrointestinalstromal tumor, #GISTtumor y #sarcoma.

Una palabra de Verywell

Los tumores del estroma gastrointestinal son poco comunes, pero en comparación con muchas enfermedades poco comunes, la investigación ha dado lugar a grandes avances en el tratamiento en los últimos años. Tomarse el tiempo para aprender más sobre la enfermedad realmente puede ayudarlo a sentirse como si estuviera en el asiento del conductor de su viaje con cáncer, en lugar de ser un pasajero que se dirige en una dirección que nunca quiso ir en primer lugar.