El uso rutinario de stents en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable (CAD) fue fuertemente desafiado en el ensayo COURAGE, reportado por primera vez en 2007. En este ensayo, los pacientes con CAD estable fueron aleatorizados para recibir tratamiento médico óptimo solo o tratamiento médico óptimo junto con stents. El estudio no mostró diferencias en los resultados entre los dos grupos después de 4,6 años.
Los 6 cambios en el estilo de vida que pueden ayudar a la enfermedad de las arterias coronarias
Resistencia a los resultados del ensayo COURAGE
Los resultados del ensayo COURAGE deberían haber hecho que todos los cardiólogos reevaluaran cuándo usan stents y en qué pacientes. Pero muchos cardiólogos no cambiaron sus prácticas con respecto a los stents. Su razón fundamental era que muchos creían que la apertura de bloqueos con stents simplemente debe ser más eficaz que la terapia médica para prevenir ataques cardíacos y la muerte. Por lo tanto, los resultados de COURAGE deben ser incorrectos. Creían que era probable que el seguimiento a más largo plazo revelaría la verdad.
Pero en noviembre de 2015, se publicaron los resultados finales a largo plazo de COURAGE. Después de casi 12 años de seguimiento, los stents aún no proporcionaron ningún beneficio sobre la terapia médica óptima.
Detalles del ensayo COURAGE
En el ensayo COURAGE, 2287 pacientes con EAC estable (EAC "estable" significa que el síndrome coronario agudo no está ocurriendo) fueron asignados al azar para recibir una terapia farmacológica óptima sola o una terapia farmacológica óptima junto con stents. Se tabuló la incidencia de ataques cardíacos posteriores y muertes.
No hubo diferencias en los resultados entre los grupos. Sin embargo, los pacientes que recibieron stents tuvieron un mejor control de sus síntomas de angina que los pacientes que solo recibieron terapia con medicamentos, pero su riesgo de ataque cardíaco y muerte no mejoró.
El análisis de seguimiento de 2015 examinó las diferencias de mortalidad a largo plazo entre los dos grupos. Después de un promedio de 11,9 años, no hubo diferencia significativa. El veinticinco por ciento de los pacientes que recibieron stents habían muerto, en comparación con el 24 por ciento de los pacientes tratados solo con terapia médica.
Los investigadores analizaron numerosos subgrupos de pacientes para ver si algún subconjunto podría haber funcionado mejor con los stents. No encontraron ninguno que lo hiciera.
¿Cuándo deben usarse los stents?
Ahora parece claro que los stents no deben usarse como terapia de primera línea en la EAC estable para prevenir ataques cardíacos porque los stents no son más efectivos para prevenir ataques cardíacos en esta circunstancia que la terapia médica óptima. De hecho, existe una pregunta real sobre la cantidad de stents que son útiles para tratar la angina estable.
Los stents deben usarse, en CAD estable, solo cuando todavía se produce una angina significativa a pesar de la terapia médica óptima.
¿Cómo se pueden explicar los resultados de COURAGE?
Los resultados del ensayo COURAGE son compatibles con las nuevas ideas sobre CAD y cómo ocurren los ataques cardíacos. Los ataques cardíacos no son causados por una placa estable que crece gradualmente para bloquear una arteria. En cambio, son causados por una placa que se rompe parcialmente, lo que provoca la formación repentina de un coágulo de sangre dentro de la arteria, que luego bloquea repentinamente la arteria. Es probable que la rotura y la coagulación ocurran tanto en una placa que bloquea solo el 10 por ciento de la arteria como en una que bloquea el 80 por ciento.
La colocación de endoprótesis en las placas "importantes" ayudará a aliviar cualquier angina causada por el bloqueo en sí. Pero, aparentemente, no reducirá el riesgo de ataques cardíacos agudos, especialmente porque muchos de estos ataques cardíacos están asociados con placas que los cardiólogos tradicionalmente llaman "insignificantes".
Prevenir la ruptura aguda de placas y, por tanto, prevenir los ataques cardíacos, se parece cada vez más a un problema médico en lugar de un "problema de plomería". Se trata mejor con medicamentos y cambios en el estilo de vida. La "estabilización" de las placas de las arterias coronarias (haciéndolas menos propensas a romperse) requiere un control agresivo del colesterol, la presión arterial y la inflamación. También requiere ejercicio regular y hacer que la coagulación sea menos probable. La terapia con medicamentos agresivos incluirá aspirina, estatinas, betabloqueantes y medicamentos para la presión arterial (cuando sea necesario).
Si tiene CAD estable, ya sea que sea necesario un stent o no para tratar su anginato para prevenir realmente los ataques cardíacos, deberá estar en esta terapia médica agresiva. Debe asegurarse de discutir con su cardiólogo qué constituiría una terapia médica óptima en su caso.
Guía de discusión del médico de enfermedades de las arterias coronarias
Obtenga nuestra guía imprimible para su próxima cita con el médico para ayudarlo a hacer las preguntas correctas.
:strip_icc()/illo_Doctor-discussion-guide-01-5c3e5b20c9e77c00015d2ba5.png)
Envíelo a usted mismo oa un ser querido.