La fibrilación auricular es una arritmia cardíaca bastante común que puede producir una serie de síntomas, que incluyen palpitaciones, disnea (dificultad para respirar) y fatiga.
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Sin embargo, la complicación más temida de la fibrilación auricular es el accidente cerebrovascular.
En la fibrilación auricular, las aurículas del corazón no laten con eficacia, lo que permite que la sangre se "acumule" dentro de estas cámaras. Como resultado, se puede formar un trombo auricular (coágulo de sangre). Con el tiempo, el trombo auricular puede embolizar, es decir, puede desprenderse y viajar a través de las arterias. Con demasiada frecuencia, este émbolo se aloja en el cerebro y el resultado es un derrame cerebral.
Si tiene fibrilación auricular, su médico debe hacer una estimación formal de su riesgo de accidente cerebrovascular, y si ese riesgo es lo suficientemente alto, debe recibir tratamiento para evitar la formación de coágulos de sangre y, por lo tanto, para prevenir un accidente cerebrovascular.
Estimando su riesgo
Calcular su riesgo de accidente cerebrovascular si tiene fibrilación auricular requiere tener en cuenta su edad, sexo y ciertas afecciones médicas que pueda tener. Primero, si tiene una valvulopatía cardíaca importante además de fibrilación auricular, necesitará terapia para prevenir los coágulos de sangre, ya que su riesgo de accidente cerebrovascular es sustancialmente elevado.
Si no tiene enfermedad de las válvulas cardíacas, su médico probablemente usará una calculadora de riesgo, llamada puntuación CHA2DS2-VASc, para estimar su riesgo de accidente cerebrovascular.1 En personas con fibrilación auricular, cuanto mayor sea la puntuación CHA2DS2-VASc, mayor el riesgo de accidente cerebrovascular. La puntuación CHA2DS2-VASc varía de cero a nueve puntos y se calcula de la siguiente manera:
- Insuficiencia cardíaca congestiva = un punto
- Hipertensión = un punto
- 75 años o más = dos puntos
- Diabetes = un punto
- Accidente cerebrovascular previo o AIT = dos puntos
- Enfermedad arterial periférica = un punto
- Edad entre 64 y 74 = un punto
- Sexo femenino = un punto
La puntuación CHA2DS2-VASc aumenta con su riesgo de accidente cerebrovascular. Entonces, si su puntaje es cero, su riesgo de accidente cerebrovascular es del 0.2 por ciento por año, lo cual es bastante bajo. Si su puntaje es dos, el riesgo anual es del 2.2 por ciento y aumenta rápidamente desde allí. Una puntuación de nueve arroja un riesgo anual de accidente cerebrovascular del 12,2 por ciento. (A modo de comparación, el riesgo de accidente cerebrovascular en una persona mayor de 65 años es de aproximadamente el 1%).
Reducir el riesgo de accidente cerebrovascular
El uso de medicamentos anticoagulantes puede reducir en gran medida el riesgo de que una embolia de la aurícula izquierda provoque un accidente cerebrovascular en personas con fibrilación auricular. Sin embargo, estos medicamentos por sí mismos conllevan el riesgo de producir un episodio de sangrado importante, incluido un accidente cerebrovascular hemorrágico (sangrado en el cerebro). Se estima que el riesgo promedio anual de accidente cerebrovascular causado por los anticoagulantes es del 0,4 por ciento2.
Lo que esto significa es que el uso de medicamentos anticoagulantes tiene sentido cuando el riesgo de accidente cerebrovascular por fibrilación auricular es sustancialmente mayor que el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico debido al medicamento. Los médicos coinciden, en su mayor parte, en que en pacientes con fibrilación auricular no valvular cuya puntuación CHA2DS2-VASc es cero, no se debe utilizar anticoagulación. Para puntuaciones de dos o más, casi siempre se deben usar medicamentos anticoagulantes. Y para puntuaciones de uno, el tratamiento debe individualizarse para cada paciente.
En el pasado, los médicos asumían que si tenían éxito en la aplicación de la "terapia de control del ritmo" para la fibrilación auricular (es decir, un tratamiento destinado a detener la fibrilación auricular y mantener un ritmo cardíaco normal), el riesgo de accidente cerebrovascular disminuiría. Sin embargo, la evidencia clínica hasta ahora no ha demostrado que la terapia de control del ritmo reduzca el riesgo de accidente cerebrovascular. Entonces, incluso si usted y su médico optan por la terapia de control del ritmo, aún debe recibir tratamiento para prevenir un accidente cerebrovascular si su puntaje CHA2DS2-VASc es lo suficientemente alto.
¿Qué medicamentos usar?
Los fármacos que son eficaces para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular son los fármacos anticoagulantes. Estos son medicamentos que inhiben los factores de coagulación de la sangre y, por lo tanto, inhiben la formación de coágulos sanguíneos. En pacientes con fibrilación auricular, la anticoagulación reduce sustancialmente el riesgo de accidente cerebrovascular en aproximadamente dos tercios.
Hasta hace unos años, el único fármaco anticoagulante oral crónico disponible era la warfarina (Coumadin), un fármaco que inhibe la vitamina K. (La vitamina K es responsable de producir muchos de los factores de coagulación). Tomar Coumadin es notoriamente inconveniente y a menudo difícil, sin embargo. Se necesitan análisis de sangre periódicos y a menudo frecuentes para medir la delgadez de la sangre y ajustar la dosis de Coumadin. Además, se necesitan restricciones dietéticas ya que muchos alimentos pueden alterar la acción de Coumadin. Si la dosis no se ajusta correctamente o con suficiente frecuencia, la sangre puede volverse demasiado o no lo suficientemente delgada, y cualquiera de las dos puede causar problemas graves.
En los últimos años se han desarrollado varios nuevos fármacos anticoagulantes que no actúan inhibiendo la vitamina K, sino directamente inhibiendo ciertos factores de la coagulación. Estos se denominan fármacos anticoagulantes novedosos o NOAC. Los NOAC actualmente aprobados en los EE. UU. Son dabigatrán (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) y edoxabán (Savaysa).
Todos estos medicamentos tienen ventajas sobre Coumadin. Usan dosis diarias fijas, por lo que se elimina la necesidad de análisis de sangre frecuentes y ajustes de dosis. No requieren ninguna restricción dietética. Y los estudios clínicos han demostrado que estos medicamentos más nuevos son al menos tan efectivos y seguros como Coumadin.
Y, si bien Coumadin fue una vez el único fármaco cuyos efectos anticoagulantes podrían revertirse (al administrar vitamina K) si ocurriera un problema de sangrado importante, los NOAC ahora también tienen antídotos En 2018, la FDA aprobó AndexXa (andexanet alfa), la primera y único antídoto para revertir el sangrado en personas que toman Eliquis, Xarelto o Savaysa. El antídoto de Pradaxa se llama Praxbind (idarucizumab).
La mayoría de los expertos ahora prefieren usar un fármaco NOAC en lugar de Coumadin en pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, hay personas en las que Coumadin sigue siendo la opción preferida. Coumadin sigue siendo una buena opción si ya está tomando Coumadin y se ha estabilizado por completo con el medicamento o si prefiere no tomar píldoras dos veces al día (que es necesario para Pradaxa y Eliquis) o si no puede pagar el alto costo actual del medicamento. medicamentos más nuevos.4
Métodos mecánicos
Debido a los problemas inherentes a la ingesta de fármacos anticoagulantes, se han realizado esfuerzos para desarrollar tratamientos mecánicos para tratar de prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. Estos métodos han tenido como objetivo aislar el apéndice de la aurícula izquierda (una bolsa de la aurícula izquierda que queda del desarrollo fetal). Resulta que la mayoría de los coágulos que se forman en la aurícula izquierda durante la fibrilación auricular se encuentran en el apéndice auricular.
El apéndice auricular izquierdo se puede aislar de la circulación mediante métodos quirúrgicos o insertando un dispositivo especial en el apéndice a través de un catéter. Si bien se utilizan clínicamente, ambos métodos tienen importantes inconvenientes y, en este momento, están reservados para casos especiales.
Resumen
El accidente cerebrovascular es la complicación principal más temida y, lamentablemente, la más común de la fibrilación auricular. Por lo tanto, reducir el riesgo de accidente cerebrovascular es algo que usted y su médico deben tomarse muy en serio. Afortunadamente, si usted y su médico abordan el problema sistemáticamente estimando su riesgo y tratando en consecuencia, sus probabilidades de evitar este problema mejorarán enormemente.