Desde que se descubrió por primera vez el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en 1983, los científicos han trabajado incesantemente para encontrar formas de prevenir una mayor propagación de la enfermedad. Algunas de las intervenciones, como los condones, son efectivas pero están lejos de ser infalibles. Otros, como la profilaxis previa a la exposición (PrEP), tienen una eficacia superior al 90%, pero muchos grupos de alto riesgo, incluidos los afroamericanos, no los han adoptado. Fue solo en 2019 que los científicos finalmente revelaron la única intervención que puede reducir efectivamente el riesgo de VIH a cero: una carga viral indetectable.
La estrategia, a la que los funcionarios de salud pública se refieren como "Indetectable = intransmisible" (U = U), se basa en la evidencia de que la terapia antirretroviral en personas con VIH puede prevenir por completo la infección si la carga viral (la cantidad de virus circulantes) se suprime por completo. .
Según la investigación, una persona con VIH no puede infectar a otras si no hay virus circulando en el semen, la sangre u otros fluidos corporales.
Es una estrategia que se había debatido durante mucho tiempo antes del lanzamiento del estudio PARTNER 2 20191 y el estudio anterior PARTNER 1 en 2016.2 Los estudios emblemáticos, que involucraron a 1.570 parejas homosexuales y heterosexuales serodiscordantes (en las que una pareja es VIH positiva y otra es VIH negativo) siempre que lo que los funcionarios de salud declararon fue la primera forma segura de prevenir la transmisión incluso cuando no se usaron condones.
A pesar de los resultados definitivos, existen algunas limitaciones para la estrategia U = U, a saber, la baja tasa de cargas virales indetectables entre los estadounidenses que viven con el VIH.
Fondo
El concepto de U = U no es del todo nuevo. De hecho, fue en 2008 cuando los expertos de la Comisión Federal Suiza para el VIH / SIDA fueron los primeros en declarar que "una persona infectada por el VIH en terapia antirretroviral con (virus) completamente suprimido ... no puede transmitir el VIH a través del contacto sexual". 3
Fue una declaración audaz evidenciada por un abrumador cuerpo de evidencia epidemiológica, pero que carecía de la investigación clínica para demostrar que funcionaba de forma individualizada. Incluso la Comisión Suiza admitió que su declaración, por convincente que fuera, no debería cambiar las estrategias de prevención actualmente en vigor.
Tratamiento como prevención (TasP)
Aproximadamente al mismo tiempo, los científicos de la Red de Ensayos de Prevención del VIH (HPTN) decidieron probar activamente la hipótesis, armados con una generación nueva y más duradera de medicamentos contra el VIH. Hasta ese momento, el concepto se consideraba inconcebible dado que muchos de los primeros antirretrovirales eran propensos a altas tasas de resistencia a los medicamentos y al fracaso temprano del tratamiento.
Sin embargo, con el lanzamiento de tenofovir en 2001, los científicos tenían un fármaco que podía proporcionar un control sostenido del virus con una adherencia menos que perfecta.
El equipo de investigación de la HPTN propuso que al mantener una carga viral indetectable con esta forma de terapia más nueva y más duradera, la tasa de transmisión no solo se reduciría en las parejas serodiscordantes sino también en la población más grande. Era una estrategia conocida popularmente como tratamiento como prevención (TasP).
El estudio, conocido como HPTN-052, involucró a 1.763 parejas serodiscordantes que recibieron tratamiento inmediato o se le proporcionó tratamiento cuando el recuento de CD4 de la pareja VIH positiva se redujo a 350 o menos (el punto de inicio prescrito de la terapia en 2011). Lo que esto significaba era que las parejas VIH positivas sin tratamiento tendrían invariablemente cargas virales más altas que las que lo tenían.
Al final del estudio de seis años, los científicos pudieron informar que el tratamiento temprano resultó en un solo caso de transmisión del VIH, mientras que el tratamiento retrasado resultó en 27. Eso se traduce en una reducción de no menos del 96% en el riesgo de contraer el VIH.
Un estudio de seguimiento de 2016 pudo demostrar que TasP no solo era una intervención efectiva sino también duradera, reduciendo el riesgo de transmisión en un 93% en el mismo grupo de parejas después de 10 años.
Preocupaciones y controversias
A pesar de los resultados positivos, muchos funcionarios de salud tenían dudas sobre la eficacia de TasP. Entre sus preocupaciones, afirmaron (correctamente) que un virus indetectable no es lo mismo que no tener virus.
Incluso con las pruebas de carga viral más sensibles, el VIH puede persistir por debajo de los niveles detectables. Las tecnologías actuales definen indetectable como estar por debajo de 20 a 40 copias por mililitro de sangre. Lo que esto significa es que una prueba puede ser indetectable, pero aún puede haber virus competentes en circulación. ¿Podría esto ser suficiente para establecer una infección?
Otros expresaron su preocupación de que, de las 1,763 parejas involucradas en el HPTN 052, la mayoría (97%) eran heterosexuales. Incluso los expertos de mente más abierta dudaban de que los resultados observados en los heterosexuales se reflejaran en los hombres homosexuales y bisexuales, que no solo representan más del 65% de las nuevas infecciones en los Estados Unidos4, sino que también tienen vulnerabilidades muy diferentes a la infección por VIH.
Estudio PARTNER 1
En un esfuerzo por ampliar el alcance de la investigación, en septiembre de 2010 se lanzó un estudio internacional conocido como PARTNER (Partners of People on AntiretroviralsA New Evaluation of the Risks) para analizar el efecto de TasP en parejas masculinas heterosexuales y homosexuales.
El estudio se realizó en 14 países europeos e involucró a 1.166 parejas serodiscordantes que habían mantenido relaciones sexuales sin condón durante un promedio de dos años. Lo que hizo que el estudio PARTNER fuera especialmente convincente fue que solo las parejas cuya pareja VIH positiva tenía un recuento de CD4 inferior a 200 (una definición clínica de SIDA) eran elegibles para
De las 888 parejas capaces de mantener cargas virales indetectables, 548 de las cuales eran heterosexuales y 340 de las cuales eran homosexuales, solo 11 infecciones ocurrieron durante el período de estudio de cuatro años. De estos, ninguno estaba genéticamente vinculado a la cepa del VIH de su pareja (lo que significa que la infección se produjo fuera de la relación).
Con base en los hallazgos del estudio PARTNER 1, los científicos pudieron informar con confianza que ni un solo caso de transmisión del VIH ocurrió dentro de relaciones serodiscordantes si se mantenía una carga viral indetectable.
A pesar de los hallazgos positivos, la certeza estadística no fue tan convincente para los hombres gay (o el sexo anal) como lo fue para el sexo vaginal, dado que 10 de las 11 infecciones ocurrieron en parejas de hombres gay.
Estudio PARTNER 2
El estudio PARTNER 2, lanzado en septiembre de 2010, fue diseñado para evaluar el riesgo de transmisión solo en parejas de hombres homosexuales serodiscordantes. El estudio fue diseñado específicamente para evaluar el impacto de una carga viral totalmente suprimida en parejas que no usaban condones de manera constante para el sexo anal.
De las 997 parejas reclutadas en 14 países europeos, 90 fueron excluidas porque la pareja VIH positiva no logró mantener una carga viral indetectable o porque la pareja VIH negativa utilizó PrEP o profilaxis posexposición al VIH (PEP) para prevenir
Durante el período de prueba de siete años, las 782 parejas elegibles informaron haber tenido sexo anal sin condón un total de 76.088 veces. Además, no menos de 288 de los hombres VIH negativos (37%) informaron haber tenido relaciones sexuales sin condón con parejas fuera de la relación.
Al final del estudio PARTNER 2, se produjeron un total de 15 infecciones por el VIH, pero ninguna estaba relacionada genéticamente con la pareja VIH positiva.
En resumen, el riesgo de transmisión en parejas homosexuales con una carga viral indetectable fue efectivamente cero, lo que confirma que U = U es un medio eficaz de prevención del VIH en parejas serodiscordantes, ya sean heterosexuales, homosexuales o bisexuales.
Política y acción
Como resultado de los ensayos PARTNER y otros estudios históricos, la Campaña de Acceso a la Prevención, una comunidad global de socios de equidad en salud, lanzó la iniciativa Indetectable = Intransmisible para ayudar a socavar el miedo y la vergüenza que promueven el estigma del VIH y retrasan la atención del VIH.
La iniciativa tiene como objetivo alentar a las personas con VIH a comenzar y continuar con la terapia antirretroviral, a continuar con el embarazo y la planificación familiar, y a sentir menos ansiedad por infectar a otras personas.
Fue un esfuerzo apoyado por la Sociedad Internacional del SIDA en su Carta Anual de 2019 en la que el comité pidió un "cambio de mentalidad colectiva" para adoptar U = U como el nuevo estándar del VIH.
Una palabra de Verywell
Desde el punto de vista de una relación comprometida, una carga viral indetectable ofrece el medio más eficaz de protección contra el VIH, incluso mayor que los condones o la PrEP. Pero, no significa necesariamente que deba renunciar a los condones por completo.
Los condones siguen siendo la mejor manera de prevenir el embarazo y otras enfermedades de transmisión sexual, especialmente si tiene varias parejas.
También es importante recordar que tomar antirretrovirales no es lo mismo que ser indetectable. De hecho, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, menos del 60 por ciento de las personas que reciben terapia contra el VIH en los Estados Unidos tienen una carga viral indetectable.
Al final, no es suficiente saltarse los condones simplemente porque la persona con la que tiene relaciones sexuales está "en tratamiento". A menos que esté en una relación comprometida y sea plenamente consciente del estado del tratamiento de su pareja y los resultados de la carga viral, no dé nada por sentado. Use condones y otras formas de relaciones sexuales más seguras para protegerse.