Cómo se trata la leucemia linfocítica crónica (CLL)

El tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (LLC), uno de los cuatro tipos comunes de leucemia, requiere un enfoque individualizado. Su equipo médico le presentará una variedad de posibles terapias medicamentos como quimioterapia y anticuerpos monoclonales, radiación, trasplante de células madre y otros, y discutirá qué resultados puede esperar con cada uno. En algunos casos, un período de observación y espera (en el que no se administra ningún tratamiento) puede ser apropiado

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En este momento, no existe cura. A pesar de eso, debido a la naturaleza de crecimiento lento de la CLL, algunas personas pueden vivir durante años e incluso décadas con ella.

Cualquier tratamiento para la CLL tiene como objetivo ralentizar la progresión de la enfermedad y proporcionar alivio de los síntomas, con la esperanza de lograr una remisión prolongada y una buena calidad de vida.

Según la Sociedad Estadounidense del Cáncer, su equipo de atención debe considerar su edad y su salud general, así como las anomalías cromosómicas y la presencia de ciertas proteínas de las células inmunitarias al determinar el mejor curso de tratamiento para la CLL. Las pruebas pueden confirmar los dos últimos factores.

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Mirando y esperando

La progresión de la CLL es diferente en prácticamente todos los pacientes, por lo que pueden producirse remisiones espontáneas y períodos prolongados sin síntomas.

Los pacientes que no experimentan ningún síntoma de CLL, como sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso, anemia (bajo recuento de glóbulos rojos), trombocitopenia (bajo recuento de plaquetas) o infecciones frecuentes, no es probable que se beneficien del tratamiento. La terapia en esta etapa de la enfermedad no prolongará su vida ni retrasará la progresión de su leucemia. Por lo tanto, generalmente se adopta un enfoque de observar y esperar.

En una situación de observación y espera, un hematólogo u oncólogo lo seguirá y deberá realizarse análisis de sangre y ser visto por su especialista cada seis a 12 meses (o posiblemente con más frecuencia) .2

Entre las visitas, deberá prestar atención a los signos de que su cáncer puede estar progresando. Puede notar:

• Hinchazón en sus ganglios linfáticos

• Malestar o dolor abdominal

• Signos de anemia, como piel pálida y sensación de cansancio extremo

• Infecciones frecuentes o una infección que simplemente no desaparece.

• Problemas de sangrado o moretones con facilidad

Muchos pacientes pueden permanecer de guardia y esperar años antes de requerir tratamiento para su CLL. Puede ser muy difícil saber que tiene cáncer y luego "esperar a que empeore" antes de tratarlo.

Si bien un período de observación y espera puede ser difícil, es importante comprender que es el estándar cuando la CLL no muestra ningún síntoma. La investigación sobre esto no ha demostrado ningún beneficio al comenzar el tratamiento temprano.

Terapias con medicamentos

Cuando se presentan síntomas de CLL, las terapias con medicamentos suelen ser el tratamiento de primera línea. Existe una variedad de medicamentos y opciones de quimioterapia oral para los pacientes con CLL.

Inhibidores del receptor de células B

Imbruvica (ibrutinib) es un medicamento oral que se toma una vez al día (cápsula o tableta) que ha demostrado su eficacia a largo plazo (más de cinco años) para pacientes que ya han sido tratados para CLL.3 Posteriormente, ibrutinib ha sido aprobado para uso de primera línea en nuevos pacientes con CLL diagnosticados también.

Ibrutinib actúa contra los linfocitos B cancerosos, un tipo de glóbulo blanco, al bloquear la tirosina quinasa de Brutons (BTK), una enzima que promueve la supervivencia de los leucocitos B.

Hasta ahora, la droga ha sido un arma potente contra la CLL. En algunas investigaciones, se ha demostrado que ibrutinib es más eficaz que el clorambucil, un tratamiento de quimioterapia. Un estudio logró una tasa de respuesta general del 92% 4.

Si bien la tolerancia es generalmente buena, los efectos secundarios adversos pueden incluir un mayor riesgo de infección (neutropenia), hipertensión, anemia y neumonía.

Agentes de segmentación de BCL2

Venclexta (venetoclax) es otro medicamento oral aprobado para todos los casos de CLL en adultos. El fármaco tiene un perfil de seguridad positivo y menor toxicidad en sangre que otros fármacos de su clase. Múltiples estudios han demostrado una tasa de respuesta general superior al 70%. 5

Venetoclax se dirige selectivamente al linfoma 2 de células B específico (BCL2) al unirse con proteínas en las células BCL2 y promover la muerte celular. Hace esto mientras afecta mínimamente el recuento de plaquetas en sangre.

Las posibles toxicidades / efectos secundarios incluyen el síndrome de lisis tumoral, donde la muerte rápida de las células cancerosas supera la capacidad de los riñones para eliminar los subproductos (ácido úrico, potasio) de la sangre.6 También pueden ocurrir neutropenia y neumonía. Generalmente, si surgen estos problemas, el tratamiento se detiene y solo se reanuda cuando se resuelven.

Anticuerpos monoclonicos

Los anticuerpos monoclonales son esencialmente anticuerpos artificiales que atacan al cáncer. Mientras que su sistema inmunológico reconoce proteínas anormales en la superficie de una bacteria o virus, estos medicamentos las "reconocen" en la superficie de las células cancerosas.7

La mayoría de los tipos de anticuerpos monoclonales se dirigen a la proteína CD20 en los linfocitos de tipo B. Incluyen:

• Arzerra (ofatumumab)

• Gazyva (obinutuzumab)

• Rituxan (rituximab)

Otro anticuerpo monoclonal, Campath (alemtuzumab), se dirige a la proteína CD52 y se usa cuando las terapias iniciales no son efectivas.8

Los efectos secundarios adversos incluyen reacción alérgica, dolor de pecho / corazón acelerado, mareos, riesgo de infección y síndrome de lisis tumoral.

Quimioterapia

Durante muchos años, la quimioterapia oral con Leukeran (clorambucil) fue el tratamiento estándar para la CLL una vez que el cáncer comenzó a progresar. Si bien a la mayoría de los pacientes les fue bastante bien con esta terapia, no proporcionó una respuesta completa (RC) con mucha frecuencia.

En estos días, el clorambucilo solo se usa en pacientes que tienen otros problemas de salud que les impiden recibir una quimioterapia más fuerte y tóxica.

Aparte de Leukeran (clorambucil), otros tipos de quimioterapia comunes incluyen: 9

• Fludara (fludarabina)

• Nipent (pentostatina)

• Leustatin (cladribina)

• Treanda (bendamustina)

• Cytoxan (ciclofosfamida)

• Corticosteroides como prednisona

Los efectos secundarios de la quimioterapia incluyen pérdida de cabello, náuseas, llagas en la boca y mayor riesgo de infección. También puede ocurrir el síndrome de lisis tumoral.

En algunos casos, las células de CLL pueden estar demasiado concentradas en el torrente sanguíneo y causar problemas de circulación (leucostasis). Los médicos pueden utilizar un procedimiento conocido como leucocitaféresis para reducir el recuento de células cancerosas inmediatamente antes de iniciar la quimioterapia. En este procedimiento, se extrae sangre del paciente y se filtran las células cancerosas. Luego, la sangre se reintroduce al paciente. Esta puede ser una medida provisional eficaz hasta que la quimioterapia tenga la oportunidad de funcionar.

Terapias combinadas

Es común que los oncólogos combinen terapias según el caso individual de cada paciente.

Una terapia combinada que ha demostrado su eficacia es la quimioinmunoterapia. Para el tratamiento de la CLL, implica una mezcla de las quimioterapias fludarabina y ciclofosfamida junto con el anticuerpo monoclonal rituximab (conocido colectivamente como FCR) .9

La experimentación está en curso para ver si las nuevas combinaciones pueden funcionar mejor que los tratamientos establecidos.

Por ejemplo, un estudio del New England Journal of Medicine de más de 500 pacientes con CLL encontró que la terapia combinada de ibrutinib y rituximab puede ser más efectiva que la FCR (una tasa de supervivencia libre de progresión del 89% frente al 73% a los tres años, y la supervivencia general al 99% frente al 92% a los tres años).

Su oncólogo debe conocer las terapias combinadas establecidas y emergentes que pueden funcionar para su caso.

Cirugías y procedimientos dirigidos por especialistas

Si bien algunos procedimientos para la CLL pueden ayudar a retrasar la progresión de la enfermedad, la mayoría se realizan para aliviar los síntomas.

Radioterapia

En pacientes con CLL, el uso de radioterapia se limita a proporcionar alivio de los síntomas. Se puede usar para tratar áreas localizadas de ganglios linfáticos inflamados que causan malestar o interfieren con el movimiento o la función de los órganos cercanos.

Trasplante de células madre

En el caso de otros tipos de cánceres de la sangre, se ha realizado una gran cantidad de investigación para comparar los resultados de supervivencia de los pacientes que reciben quimioterapia con el trasplante de células madre. Dado que la edad promedio de un paciente con CLL recién diagnosticado es entre 65 y 70 años, por lo general demasiado mayor para ser considerado un candidato a trasplante, este tipo de estudios no se han realizado en esta población. Mientras tanto, el 40% de los pacientes con CLL tienen menos de 60 años y el 12% tienen menos de 50 años.

El trasplante de células madre puede ser una opción para los pacientes con CLL más jóvenes con mal pronóstico.

El trasplante alogénico de células madre (trasplante que utiliza células madre de donantes) utiliza dosis extremadamente altas de quimioterapia para tratar la leucemia y células madre donadas para repoblar el sistema inmunológico del paciente. La ventaja de un alotrasplante de células madre es que, si bien puede ser más tóxico, puede causar un efecto de "injerto contra leucemia". Es decir, las células madre donadas reconocen las células leucémicas como anormales y las atacan.10

Aunque estas técnicas están mejorando drásticamente, todavía hay algunas complicaciones importantes en el 15% al 25% de los pacientes, una de las cuales es la enfermedad del injerto contra el huésped en la que el tejido del donante reconoce las células sanas del propio paciente como extrañas y lanza un ataque.

Actualmente, se están realizando investigaciones para determinar el papel de los no mielosupresores (también conocidos como "mini" trasplantes) en la CLL. Los trasplantes no mielosupresores dependen menos de la toxicidad de la quimioterapia y más del efecto "injerto contra leucemia" para tratar el cáncer. Este tipo de terapia puede proporcionar una opción de tratamiento para las personas mayores que no podrían tolerar un alotrasplante estándar.

Esplenectomia

Para los pacientes que experimentan un agrandamiento del bazo como resultado de la acumulación de células de CLL, la esplenectomía (extirpación quirúrgica del bazo) puede ayudar inicialmente a mejorar los recuentos sanguíneos y aliviar algunas molestias. Sin embargo, las esplenectomías para la CLL son generalmente muy raras11.

Una complicación grave en menos del 10% de los pacientes con CLL: la leucemia se transforma en una variedad más agresiva de la enfermedad. En estos raros casos, los planes de tratamiento pueden seguir siendo similares al tratamiento de la CLL o revisarse por completo para atacar la forma más agresiva. Su oncólogo lo guiará.

Una palabra de Verywell

En este momento, si bien el tratamiento para la CLL puede proporcionar a los pacientes alivio de los síntomas y control de su leucemia, no puede proporcionar una cura y el curso de la enfermedad es extremadamente variable entre diferentes personas. Sin embargo, nuestra comprensión de este tipo único de leucemia se expande constantemente. Los estudios de investigación continuarán progresando y potencialmente proporcionarán terapias con control a largo plazo o curación de la CLL.

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