¿Qué es el linfoma linfocítico pequeño?

El linfoma de linfocitos pequeños (SLL) es un tipo de cáncer que afecta a los glóbulos blancos conocidos como linfocitos, específicamente los linfocitos de células B, que ayudan al cuerpo a combatir las infecciones. Cuando tiene SLL, su cuerpo comenzará a producir células B cancerosas inmaduras en los ganglios linfáticos.

En las primeras etapas, es posible que no experimente ningún síntoma, pero, con el tiempo, la enfermedad puede causar la inflamación generalizada de los ganglios linfáticos acompañada de fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. La SLL se puede diagnosticar con una combinación de análisis de sangre, estudios de imágenes y una biopsia de los tejidos afectados.

SLL es un cáncer indolente (de crecimiento lento). Si no tiene síntomas, su médico puede adoptar un enfoque de observar y esperar y retrasar el tratamiento. Si el tratamiento está indicado, se pueden recomendar quimioterapia, radioterapia, trasplante de células madre y otros enfoques.2

Aunque la SLL no es curable, las personas con SLL pueden vivir bien durante muchos años si la afección se maneja adecuadamente y lo hacen con mejores resultados a largo plazo que otros tipos de cánceres de la sangre.

Tipos de linfoma linfocítico pequeño

SLL pertenece a uno de los dos grupos de linfomas conocidos como linfoma no Hodgkin y está estrechamente relacionado con otro tipo de cáncer de la sangre, conocido como leucemia linfocítica crónica (CLL), que también afecta a las células B.

La diferencia clave entre SLL y CLL es su ubicación.

• Con SLL, la acumulación de células cancerosas ocurre principalmente en los ganglios linfáticos, pero también puede afectar la médula ósea.

• Con CLL (la más común de las dos enfermedades), las células cancerosas se encuentran principalmente en el torrente sanguíneo y en la médula ósea.

La SLL y CLL alguna vez fueron enfermedades diferentes, pero hoy en día se consideran manifestaciones diferentes de la misma enfermedad, denominadas colectivamente CLL / SLL.3

Los análisis de sangre pueden ayudar a diferenciar las enfermedades, pero el enfoque de tratamiento para cada una es más o menos el mismo.

Síntomas de SSL

A menudo, no hay síntomas en las primeras etapas de la SLL. De hecho, la SLL puede permanecer asintomática (sin síntomas) durante años.

Los síntomas comunes de SLL incluyen:

• Linfadenopatía (inflamación de los ganglios linfáticos), generalmente indolora y que se siente con mayor frecuencia en el cuello, las axilas y la ingle

• Moretones con facilidad

• Un abdomen inflamado y sensible (debido a un bazo agrandado o, en ocasiones, a un hígado agrandado)

• Una sensación persistente de plenitud.

Además, puede haber los llamados "síntomas B" que se experimentan comúnmente con la mayoría de los tipos de cáncer. Éstas incluyen:

• Fatiga

• Fiebre

• Sudores nocturnos

• Pérdida de peso inexplicable

Entre el 5% y el 10% de las personas con linfoma linfocítico pequeño experimentan "síntomas B". 4

Complicaciones

A medida que las células cancerosas comienzan a acumularse en la médula ósea, pueden interrumpir la producción de glóbulos, lo que lleva a la fatiga asociada con la anemia (bajo nivel de glóbulos rojos) y la fácil formación de hematomas asociados con la trombocitopenia (bajo nivel de plaquetas).

El agotamiento de la médula ósea funcional también puede desencadenar una forma grave de anemia llamada anemia hemolítica autoinmune (AIHA) en la que el sistema inmunológico ataca a los glóbulos rojos sanos (también conocidos como eritrocitos) .5

AIHA afecta entre el 10% y el 15% de las personas con CLL / SLL. Los síntomas incluyen fatiga, piel pálida, taquicardia (latidos cardíacos rápidos), dificultad para respirar, escalofríos, dolor de espalda e ictericia (coloración amarillenta de la piel o los ojos). Los casos que se desarrollan de forma abrupta pueden poner en peligro la vida.

Un trastorno autoinmune similar conocido como púrpura trombocitopénica inmune puede hacer que el sistema inmunológico ataque las plaquetas sanas (también conocidas como trombocitos), generalmente en personas con SLL avanzada.

Los síntomas incluyen hematomas excesivos, hemorragias nasales, encías sangrantes, petequias (manchas de sangre superficiales en la piel), hematuria (sangre en la orina), hematoquecia (heces con sangre) y períodos menstruales abundantes. El sangrado excesivo en el tracto urinario o gastrointestinal puede requerir tratamiento de emergencia.

Debido a que las células B son responsables de la producción de anticuerpos defensivos, cualquier agotamiento de estas células puede aumentar el riesgo de infecciones recurrentes. Los casos avanzados de SLL también pueden provocar insuficiencia de la médula ósea, en la que la médula ósea no puede satisfacer la demanda del cuerpo de células sanguíneas sanas.

En casos raros, el SLL puede transformarse espontáneamente en un tipo de linfoma más agresivo llamado linfoma difuso de células B grandes. La transformación, llamada síndrome de Richter, afecta entre el 2% y el 10% de las personas con CLL / SLL.6

Causas

Alrededor del 7% de todos los linfomas no Hodgkin se clasifican como CLL / SLL, lo que representa aproximadamente 14,000 nuevos diagnósticos y 4,000 muertes en los Estados Unidos cada año.7

Se desconoce la causa exacta de la SLL, pero en gran medida se cree que es el resultado de múltiples mutaciones genéticas, algunas de las cuales pueden heredarse. El cuerpo de investigación actual sugiere que hasta el 80% de las personas con SLL tienen alguna forma de anomalía cromosómica, aunque los tipos pueden variar significativamente.

Las trisomías (en las que hay tres cromosomas presentes en lugar de los dos normales) se observan comúnmente en personas con SLL. Los estudios sugieren que hasta el 30% de las personas con SLL tienen trisomía 12 (la segunda aberración genética más común) .9

Aún más comúnmente, la deleción del cromosoma 13q14 en el que falta una copia (eliminada) de material genético en el cromosoma 13 se observa en aproximadamente el 50% de los casos.10 Ambas anomalías genéticas se transmiten comúnmente de padres a hijos.

Los estudios han informado que hasta el 10% de las personas con SLL tienen un miembro de la familia con la enfermedad.11 Cuando esto ocurre, la descendencia a menudo desarrollará SLL 20 años antes que los padres.

Otros estudios han sugerido que tener un padre o un hermano con SLL aumenta el riesgo de la enfermedad de seis a nueve veces.12 Aun así, tener un familiar de primer grado con la enfermedad (o anomalía genética asociada con SLL) no significa obtendrá SLL. Se necesita más investigación.

Otros factores de riesgo

Más allá de la genética y los antecedentes familiares, existen otros factores de riesgo asociados con la SLL. Éstas incluyen:

• Edad: alrededor del 85% de los casos ocurren después de los 55 años, y la mayoría (30,2%) se diagnostica entre los 65 y los 74 años.

• Sexo: los hombres tienen casi el doble de probabilidades de contraer SLL que las mujeres (6% frente a 3,4%, respectivamente).

• Raza / etnia: Los blancos se ven afectados con mayor frecuencia por SLL que otros grupos raciales o étnicos. Alrededor de 10 de cada 100.000 blancos se ven afectados. Por el contrario, 7 de cada 100,000 negros se ven afectados, mientras que 5 de cada 100,000 hispanos contraerán la enfermedad. Los asiáticos se ven afectados con poca frecuencia.3

Otros factores de riesgo comúnmente citados incluyen una infección previa por hepatitis C y una enfermedad atópica como eccema, alergia alimentaria, fiebre del heno o asma. Se desconoce cómo estas afecciones contribuyen a la SLL13.

No se ha demostrado que las transfusiones de sangre, durante mucho tiempo consideradas un factor de riesgo, contribuyan al riesgo de SLL de ninguna manera. Lo mismo se aplica a la exposición previa a la radiación.14

Diagnóstico

La SLL generalmente se diagnostica con un examen físico, análisis de sangre, pruebas genéticas y un examen microscópico de los tejidos biopsiados de la médula ósea o los ganglios linfáticos.

Examen físico

Como parte de la investigación, el médico realizará una revisión de sus síntomas (incluida la pérdida de peso, sudores nocturnos o fiebre) y su historial médico (incluido si alguien de su familia tiene antecedentes de algún tipo de sangre).

El examen físico puede requerir que se desviste. El médico palpará (tocará) suavemente la piel alrededor de su cuello para verificar si hay ganglios linfáticos cervicales agrandados; debajo de los brazos para los ganglios linfáticos axilares agrandados; y alrededor de la ingle para los ganglios linfáticos inguinales.

Un signo clave del linfoma es la ausencia de dolor en los ganglios linfáticos afectados. Los nodos también serán móviles cuando se toquen en lugar de fijos.

El médico también examinará su abdomen para ver si su bazo está agrandado, una condición conocida como esplenomegalia.15 (El bazo también es parte del sistema linfático junto con los ganglios linfáticos y comúnmente se ve afectado por SLL).

El agrandamiento del hígado (hepatomegalia) también puede revelarse en la exploración física en alrededor del 4% de los casos, un hallazgo que tiende a sugerir un peor resultado16.

Análisis de sangre

Un desafío al que se enfrenta el diagnóstico de SLL es que la linfadenopatía a menudo puede aparecer y desaparecer en las primeras etapas o afectar una parte del cuerpo más que otra.2 Es por esta razón que los análisis de sangre son esenciales para el diagnóstico de SLL.

La clave de la investigación es un hemograma completo, un panel de análisis de sangre que analiza la cantidad y las proporciones comparativas de diferentes células en una muestra de sangre. El primer signo diagnóstico de SLL es un recuento de linfocitos anormalmente alto, denominado linfocitosis.17

SLL frente a CLL

Un hemograma completo también puede ayudar a diferenciar la SLL de la CLL. Con SLL, el recuento de linfocitos será alto, pero aún estará por debajo de 5,000 células por micrómetro (L). Con CLL, el recuento de linfocitos a menudo será de más de 15,000 células / L, dado que las células cancerosas están circulando en el torrente sanguíneo en lugar de estar contenidas dentro de los ganglios linfáticos.15

El desafío con el diagnóstico de SLL es que muchas personas sanas sin la enfermedad pueden tener recuentos de linfocitos en el mismo rango. Debido a esto, los médicos también observarán los glóbulos rojos y las plaquetas en busca de signos de anemia o trombocitopenia, lo que proporciona evidencia de supresión de la médula sanguínea.

Los leucocitos, otro tipo de glóbulos blancos producidos en la médula ósea, también pueden estar bajos. Esta dinámica celular (niveles altos de linfocitos acompañados de niveles bajos de eritrocitos / trombocitos / leucocitos), junto con el desarrollo de linfadenopatía y / o esplenomegalia, son fuertes indicaciones de SLL.

Estudios de imagen

Además de los análisis de sangre, su médico puede ordenar una tomografía computarizada (TC) para buscar adenopatías en partes del cuerpo que no se pueden palpar. Las tomografías computarizadas toman múltiples imágenes de rayos X coordinadas para crear "cortes" tridimensionales de estructuras internas.

La tomografía computarizada se realiza con un medio de contraste, ya sea inyectado en una vena o por vía oral, que puede ayudar a visualizar mejor los ganglios linfáticos inflamados. Esto también puede ayudar a diferenciar la SLL de la CLL si se encuentran ganglios linfáticos inflamados en el pecho (linfadenopatía mediastínica), abdomen (linfadenopatía mesentérica) u otras partes del cuerpo.

La tomografía por emisión de positrones (PET), un estudio de imágenes que se usa para detectar áreas de actividad de la enfermedad, no se usa comúnmente para el diagnóstico inicial de SLL pero puede ayudar a estadificar y manejar la enfermedad.18

Inmunofenotipificación

La inmunofenotipificación es una prueba que puede ayudar a diagnosticar o clasificar cánceres de la sangre como el linfoma o la leucemia. La prueba emplea una tecnología llamada citometría de flujo que puede identificar las características físicas de una célula cuando pasa frente a un rayo láser a gran velocidad. Se pueden analizar muestras de sangre, médula ósea y otras células19.

La prueba puede identificar y categorizar proteínas en la superficie de las células usando un sistema llamado grupo de diferenciación (CD). Las clasificaciones de CD, que suman más de 370, pueden ayudar a los patólogos a identificar SLL y diferenciar entre SLL y CLL.

La citometría de flujo generalmente se combina con un proceso de tinción llamado hibridación fluorescente in situ (FISH) que puede identificar el material genético de las células cancerosas.20

SLL se identifica por la presencia de proteínas CD20 en la superficie de las células cancerosas junto con proteínas CD5 y CD23 anormales. Además, las células serán clonales (genéticamente idénticas) .15 Estas características pueden proporcionar a los médicos un diagnóstico definitivo de la enfermedad.

Biopsia

Si la inmunofenotipificación no puede confirmar la SLL, su médico puede recomendar una biopsia de ganglio linfático. Esto implica la extirpación quirúrgica de un ganglio linfático agrandado, lo que se conoce como biopsia por escisión.

La biopsia se realiza en un hospital de forma ambulatoria en un quirófano. Se le proporciona anestesia general antes de la cirugía para que se duerma. También se puede inyectar un anestésico local para adormecer el sitio de la incisión.

Una vez que se extrae el ganglio linfático, se inserta un tubo de drenaje temporal y la herida se sutura, se encinta o se engrapa. De principio a fin, la biopsia puede tardar entre 30 y 60 minutos.

Una biopsia por escisión proporciona al laboratorio más tejido para evaluar y, como tal, es más útil que las muestras de tejido obtenidas mediante aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa.

El tejido de la biopsia puede luego cortarse en rodajas finas, colocarse en un portaobjetos y examinarse bajo el microscopio para buscar los cambios patológicos en las células compatibles con SLL.

Aunque a veces se realizan biopsias de médula ósea para comprobar la extensión de la enfermedad en la médula ósea, no se utilizan habitualmente para el diagnóstico de SLL.

Diagnósticos diferenciales

Debido a que las características de la SLL son similares a las de otras enfermedades (incluidos muchos tipos diferentes de linfoma), los médicos generalmente realizarán un diagnóstico diferencial para excluir otras posibles causas. Esto generalmente incluye investigaciones para:

• Leucemia promielocítica aguda

• Linfoma de Burkitt

• Linfoma difuso de células B grandes

• Linfoma folicular

• Linfoma de Hodgkin con predominio de linfocitos

• Linfoma de células del manto

• Linfoma ganglionar de la zona marginal21

Puesta en escena

La estadificación es el proceso que se utiliza para categorizar la gravedad de la enfermedad con el fin de dirigir el tratamiento adecuado. En los Estados Unidos, el sistema de estadificación más utilizado para CLL / SLL es el sistema de estadificación Rai, desarrollado por el Dr. Kanti Rai en 1975. (En Europa, se usa con más frecuencia un sistema alternativo llamado clasificación de Binet) 14.

La clasificación Rai se desglosa de la siguiente manera:

• Etapa 0: solo linfocitosis

• Etapa 1: linfocitosis y linfadenopatía

• Etapa 2: linfocitosis y esplenomegalia o hepatomegalia

• Etapa 3: linfocitosis y anemia debido a la infiltración de células cancerosas en la médula ósea

• Etapa 4: linfocitosis y trombocitopenia por infiltración de células cancerosas en la médula ósea14

Tratamiento

Dado que la mayoría de las personas con SLL son asintomáticas y la enfermedad es relativamente lenta, muchos médicos adoptarán un enfoque de "observar y esperar" hasta que surjan ciertos síntomas.

Esto lo evita las terapias que pueden causar efectos secundarios dañinos y socavar su calidad de vida. Retrasar el tratamiento en personas asintomáticas tampoco altera de forma inherente el curso de la enfermedad, sobre todo porque a la mayoría de las personas con SLL se les diagnostica tarde en la vida.4

El tratamiento de la SLL generalmente comienza cuando se desarrollan los síntomas B e interfieren con su capacidad para realizar las actividades diarias. El tratamiento también puede estar indicado si el recuento absoluto de linfocitos se duplica en el lapso de 12 meses.4 Además, puede haber otras razones para iniciar el tratamiento en un paciente con SLL, como empeoramiento de la anemia o trombocitopenia, estadio de Rai 3 o 4, masivo o agrandamiento de la esplenomegalia o ganglios linfáticos agrandados o masivos.

Cuando se necesita tratamiento, se puede recomendar lo siguiente.

Quimioterapia

La quimioterapia combinada es eficaz en personas recién tratadas, así como en aquellas que han recaído después de un tratamiento anterior. Los medicamentos fludarabina y citoxina (ciclofosfamida) suelen ser la columna vertebral de la mayoría de los regímenes de quimioterapia. El anticuerpo monoclonal Rituxan (rituximab) también se puede agregar a la quimioterapia22.

Terapia dirigida

Las terapias dirigidas involucran medicamentos que son capaces de reconocer y destruir las células cancerosas, pero dejan intactas las células normales. Con SLL, los medicamentos se dirigen a diferentes proteínas en la superficie de las células cancerosas que afectan el crecimiento celular.

Entre los fármacos dirigidos comúnmente utilizados para la SLL se encuentran Copiktra (duvelisib), Imbruvica (ibrutinib), Venclexta (venetoclax) y Zydelig (idelalisib) .23

Trasplante de células madre

Los trasplantes alogénicos de células madre, que implican la transferencia de células madre formadoras de sangre de un donante sano, son tratamientos experimentales que se suelen utilizar en personas más jóvenes que corren el riesgo de morir. Es un procedimiento de alto riesgo.

Primero se expone a un individuo a dosis altas de radiación para eliminar todos los rastros de cáncer, después de lo cual se infunden células madre en el torrente sanguíneo para reconstruir la médula ósea. Esto generalmente se realiza como parte de un ensayo clínico y presenta un riesgo de enfermedad y muerte debido a la enfermedad crónica del injerto contra el huésped, también conocida como rechazo de tejido24.

Los trasplantes de células madre también se pueden considerar para las personas mayores, generalmente en una versión más leve llamada trasplante alogénico de células madre de acondicionamiento de intensidad reducida, en el que el pretratamiento con radiación es limitado. Este procedimiento se utiliza para prolongar la vida y reducir los síntomas en lugar de curar la enfermedad.25

Tratamiento de la enfermedad refractaria

Para las personas con enfermedad refractaria (lo que significa que el cáncer ya no responde a la quimioterapia o medicamentos dirigidos), se necesitan tratamientos más agresivos. Esto puede incluir medicamentos potencialmente tóxicos como Revlimid (lenalidomida) y Lemtrada (alemtuzumab), que se usan cuando no hay otros medicamentos disponibles26.

Pronóstico

El pronóstico de SLL puede variar según las características genéticas y la velocidad de progresión de la enfermedad. Ciertas características identificadas con la citometría de flujo / FISH (incluidas las mutaciones del gen IGHV y la presencia de la proteína CD38) se asocian con peores resultados.2

Dicho esto, la SLL es generalmente una enfermedad de progresión lenta y muchas personas pueden vivir bien y normalmente durante años sin tratamiento.

Según los datos actuales del Instituto Nacional del Cáncer, la tasa de supervivencia a cinco años de la SLL en los Estados Unidos es del 86,1% .3

Muchas personas con SLL viven mucho más tiempo. Algunas personas diagnosticadas entre los 60 y 70 años podrían vivir una vida normal. Incluso si se necesita tratamiento, la tasa de supervivencia a 10 años ronda el 84% si no recae durante los primeros cinco años.27

Una palabra de Verywell

Puede ser muy desconcertante que le digan que tiene SLL. Incluso si la gente le dice que la SLL es una "enfermedad de evolución lenta", la incertidumbre de lo que se avecina puede provocar una ansiedad extrema. Esto es perfectamente normal.

Por mucho que desee apresurarse al tratamiento, tómese el tiempo para aprender sobre la enfermedad y lo que significan los informes de laboratorio. Si lo hace, puede reducir el estrés al permitirle comprender cuándo es necesario el tratamiento y qué esperar cuando comience el tratamiento. También le da tiempo para recuperarse y comenzar a hacer ejercicio y comer mejor, de modo que pueda tolerar mejor el tratamiento física y emocionalmente.

Construir sistemas de apoyo, permanecer en atención médica continua y desarrollar habilidades de afrontamiento son los tres elementos necesarios para asegurar una vida más larga y saludable con SLL o cualquier otro tipo de cáncer.28