La fisiopatología de la osteoartritis

La osteoartritis se describe a menudo como una afección resultante del desgaste de las articulaciones, pero la fisiopatología de esta afección es mucho más compleja que eso. Implica una serie de cambios a nivel celular que provocan daños en el cartílago, las membranas sinoviales y los huesos.

También conocida como enfermedad degenerativa de las articulaciones, la osteoartritis es la forma más común de artritis y representa aproximadamente el 59% de todos los casos de artritis.1 Se encuentra principalmente en las manos, las caderas y las rodillas.

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Cartílago articular

El cartílago articular, también conocido como cartílago hialino, es un tipo de cartílago que se encuentra en los extremos de los huesos, donde se encuentran y forman articulaciones. Este tipo de cartílago es responsable de un movimiento saludable: un nivel saludable de cartílago articular permite que los huesos se deslicen entre sí con facilidad. Su estructura es una red compuesta principalmente de agua, colágeno y proteínas glicosiladas. Dentro de esta red también se encuentran células altamente especializadas conocidas como condrocitos.

El cartílago articular no puede volver a crecer por sí solo y carece de vasos sanguíneos, nervios y linfáticos. La capacidad de los condrocitos para regenerar el cartílago circundante es limitada.

El daño al cartílago articular viene con cuatro cambios. Una es la fibrilación matricial, durante la cual la red de cartílago, conocida como matriz, comienza a ablandarse, dejando hendiduras o espacios entre las células. Luego, el cartílago desarrolla fisuras y úlceras, y la superficie de la articulación comienza a desintegrarse.

En la osteoartritis, la salud del cartílago articular juega un papel fundamental en el funcionamiento de las articulaciones. El daño al cartílago articular ocurre en tres etapas:

• Etapa 1: las proteínas del cartílago comienzan a descomponerse. Se transforman de proteínas completas en polipéptidos y aminoácidos.

• Etapa 2: Se producen fibrilación y erosión. Los fragmentos de colágeno y proteínas comienzan a filtrarse en el líquido sinovial, que está diseñado para reducir la fricción entre las articulaciones.

• Etapa 3: La respuesta inflamatoria del cuerpo a las dos primeras etapas desencadena un mayor daño al cartílago.

Cómo ocurre el daño

Cuando comienza la respuesta inflamatoria, libera interleucina-1, una citocina que contribuye a la degradación del cartílago.3 Cuando se libera interleucina-1, promueve un mayor daño del cartílago al controlar la biodisponibilidad de proteasas específicas. Lo hace animando a enzimas específicas a descomponer la proteína dentro de la articulación en polipéptidos y aminoácidos más pequeños. Lo mismo ocurre con otra citocina, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), que puede estimular ciertas enzimas conocidas como metaloproteinasas de matriz (MMP) que pueden dañar gravemente la matriz de la articulación.

Otras enzimas, conocidas como colagenasas, también pueden descomponer el colágeno y dañar la salud de las articulaciones. La estromelisina, o MMP-3, se encuentra en grandes cantidades en personas con osteoartritis porque esta enzima también es un actor clave en la degeneración de la parte de la matriz articular que no incluye colágeno.

Las condiciones que afectan a otras partes del cuerpo, como la obesidad, la inestabilidad de las articulaciones, la desalineación de las articulaciones y los traumatismos, pueden contribuir a la degradación de los sistemas articulares en las personas con osteoartritis.4

La osteoartritis y el envejecimiento

Aunque la osteoartritis empeora con la edad, no es una parte normal del proceso de envejecimiento. El daño de las células articulares causado por el envejecimiento se debe a la senescencia celular, mientras que, en la osteoartritis, las articulaciones pueden dañarse por lesiones, obesidad y uso excesivo de las articulaciones.

Membranas sinoviales

La membrana sinovial es un tejido conectivo que recubre las articulaciones y produce líquido sinovial. En las personas con osteoartritis, cuando el cartílago comienza a descomponerse y se abre paso hacia el líquido sinovial, provoca la inflamación de la membrana sinovial.

Esto se debe a que los macrófagos sinoviales, las células que inducen la producción de citocinas proinflamatorias, pueden provocar una respuesta inmunitaria inflamatoria a trozos de cartílago perdido dentro del líquido sinovial.5 Esto luego conduce a una mayor degradación del cartílago porque con el tiempo, a medida que la articulación pierde En su cartílago, el líquido sinovial comienza a filtrarse fuera de la articulación, lo que resulta en un adelgazamiento permanente y pérdida de viscosidad.

Menos líquido sinovial que amortigua el movimiento de la articulación también significa fricción hueso sobre hueso y más daño. Cuando el líquido sinovial se vuelve lo suficientemente delgado, las sustancias inflamatorias comienzan a tocar o entrar en contacto directamente con las células nerviosas dentro de la articulación, lo que provoca dolor.6 Cuanto más líquido sinovial se pierde, más rápido se produce el cartílago.

Huesos

Cuando los huesos pierden el cojín protector del cartílago debido al daño de la osteoartritis, comienzan a frotarse. Las articulaciones pueden volverse rígidas y menos capaces de tolerar el impacto del movimiento regular, poniendo más tensión en el cartílago intacto restante a medida que avanza la enfermedad. Cuando ya no queda cartílago en las articulaciones, se produce la fricción entre huesos.

Luego, el hueso se somete a una remodelación, un proceso que incluye erosión ósea, degeneración del cartílago y formación de espolones óseos. El proceso de remodelación puede conducir a un mayor deterioro de la función articular.7

Espuelas y quistes óseos

Empiezan a desarrollarse osteofitos o espolones óseos. Los espolones óseos son crecimientos suaves de hueso y, aunque normalmente no causan dolor, se asocian con síntomas dolorosos si comienzan a irritar los tejidos con los que entran en contacto.

La osteoartritis también puede conducir al desarrollo de quistes óseos, que son sacos llenos de líquido que se forman dentro de las articulaciones dañadas. Las lesiones de la médula ósea también están presentes en la osteoartritis y pueden atribuirse a la remodelación causada por un movimiento articular inadecuado, soporte de carga y sobrecarga mecánica de las articulaciones dañadas.8

Hueso subcondral

En las personas con osteoartritis, se producen cambios en el hueso que sostiene el cartílago articular (hueso subcondral). El hueso subcondral se encuentra en la mayoría de las articulaciones, incluidas las afectadas por la osteoartritis, como las rodillas y las caderas. También se puede encontrar en pequeñas articulaciones de manos y pies.

Normalmente, las lesiones de la médula ósea y los quistes óseos se producen en el hueso subcondral. Dado que el daño al cartílago articular es el principal impulsor de la osteoartritis, esos cambios en el hueso subcondral no han recibido tanta atención en el pasado. Sin embargo, ahora se consideran un componente vital en la patogenia de la osteoartritis.9 En las personas con osteoartritis, el hueso subcondral se ablanda y decolora debido a la remodelación

Tratamiento

Actualmente, las opciones de tratamiento para la osteoartritis son limitadas. El daño causado a las articulaciones es irreversible y, por lo tanto, el tratamiento de la osteoartritis generalmente implica el manejo de los síntomas.

Medicamentos

Los síntomas como dolor en las articulaciones afectadas y sensibilidad pueden aliviarse con el uso de analgésicos como acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y otros analgésicos crónicos como Cymbalta (duloxetina).

Inyecciones

Las inyecciones de cortisona se utilizan para ayudar a aliviar el dolor, pero los corticosteroides pueden provocar un daño mayor a los huesos que conectan la articulación. Esto puede deberse a que pueden inhibir la capacidad del cuerpo para absorber calcio y provocar el debilitamiento de los huesos y la pérdida ósea.10 En las personas con osteoartritis, el debilitamiento y la descomposición de los huesos pueden impulsar la progresión de la enfermedad.

Las inyecciones de lubricación se realizan con ácido hialurónico y tienen como objetivo proporcionar más amortiguación para ayudar a disminuir el impacto en la articulación dañada.

Terapia física

Ciertos ejercicios de fisioterapia pueden ayudar a fortalecer los músculos que rodean una articulación dañada, lo que puede disminuir la tensión que se siente en el área y aliviar el dolor. La terapia ocupacional también se puede utilizar para ayudar a una persona con osteoartritis a afrontar su afección cambiando la forma en que realiza las tareas diarias para evitar ejercer una presión innecesaria sobre las articulaciones dañadas.

Cirugía

Los tratamientos quirúrgicos están disponibles cuando otras intervenciones no ayudan a aliviar los síntomas dolorosos de la osteoartritis, que incluyen:

• Realineación ósea: también conocida como osteotomía, esta cirugía se realiza agregando o quitando una cuña de hueso. Esto se hace en los casos en que un lado del cuerpo se ve más afectado que el otro, como en las rodillas, y equilibrar la carga podría ayudar a aliviar la presión sobre la articulación dañada.

• Reemplazo articular: en los casos más graves, un cirujano puede recomendar un reemplazo articular completo. Esto se hace quitando ciertas superficies de la junta dañada y reemplazándolas con piezas de plástico y metal. Como las articulaciones artificiales eventualmente pueden necesitar reemplazo, este tipo de cirugía generalmente solo se realiza en casos graves.

Nuevas terapias

Una nueva comprensión de la fisiopatología de la osteoartritis ha llevado a estudios de otras opciones de tratamiento prometedoras. Debido al papel que juegan las MMP en la progresión de la enfermedad, los investigadores están desarrollando nuevos medicamentos diseñados para inhibir estos efectos.11 Al enfocarse específicamente en la degeneración del cartílago articular, los medicamentos anabólicos como Spriferim y BMP-7 han demostrado ser prometedores para reparar y reconstruir el cartílago. Los medicamentos anti-catabólicos, específicamente los inhibidores de MMP, también se están explorando como una opción viable para las personas con osteoartritis debido a su capacidad para detener la degeneración del cartílago.11

Otra opción de tratamiento que se está explorando es la terapia regenerativa con células madre. Aunque las células madre inyectadas en la articulación afectada tienden a desaparecer en poco tiempo, se descubrió que los efectos inmunomoduladores que a menudo conducen a un empeoramiento de la osteoartritis son duraderos. También se descubrió que la terapia mejora la biomecánica de las articulaciones afectadas por condiciones artríticas y retrasa el estrechamiento de las articulaciones afectadas.11

También se están preparando tratamientos prometedores que utilizan bisfosfonatos, pero es posible que solo funcionen para un grupo específico de pacientes con osteoartritis. Los bisfosfonatos son medicamentos diseñados para ralentizar la pérdida de densidad ósea. Las personas con osteoartritis suelen experimentar un engrosamiento óseo acompañado de lesiones y espolones óseos. Algunos vieron una disminución en las lesiones de la médula ósea después de una prueba de seis meses. Este tipo de medicamento puede ser útil para quienes tienen lesiones en la médula ósea y se encuentran en las primeras etapas de la osteoartritis.11

También ha habido un nuevo tratamiento diseñado para neutralizar una proteasa osteolítica que puede favorecer la pérdida de calcio en los huesos. Los ensayos con animales han demostrado que esto es eficaz para ralentizar la degeneración de los huesos y los cartílagos. Se necesita más investigación para determinar si este tipo de neutralización funcionará o no para los humanos.

Dado que la osteoartritis causa una respuesta inmunitaria inflamatoria, la terapia con anticitocinas también se ha explorado como un nuevo método prometedor para el tratamiento. Este tipo de medicamento obstaculizaría la respuesta inmune o la producción de citocinas dentro de las articulaciones para ayudar a reducir la inflamación que podría provocar hinchazón y dolor en el área afectada. La focalización de señales proinflamatorias también puede ser una nueva opción de tratamiento eficaz para ayudar a reducir la inflamación.11 Aunque estas terapias no curarán la osteoartritis ni ayudarán a reconstruir el cartílago perdido, podrían ayudar a controlar el dolor.

Con el avance de la comprensión, las nuevas opciones de tratamiento para la osteoartritis pueden comenzar a brindar esperanza a quienes padecen la afección.