La ubicación anatómica de la glándula prostática, situada a milímetros de la vejiga y el recto, significa que los urólogos simplemente no pueden cortar un amplio margen alrededor de la glándula. Cortar en la vejiga o el recto no es una opción. Desafortunadamente, si el cáncer de un paciente crece a través de la cápsula, en lugar de cortar alrededor del cáncer, el cirujano se verá obligado a cortar el cáncer durante el intento de extirpar la glándula. Cuando esto ocurre, se denomina margen positivo.
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Dejar atrás el cáncer es sin duda un lamentable fracaso. Después de todo, si el cáncer no se puede extirpar por completo, ¿por qué realizar la operación? La realidad es que, antes de la operación, siempre hay incertidumbre sobre la extensión del cáncer. Durante la operación, la enfermedad microscópica que se encuentra fuera de la próstata es invisible a simple vista. Recuerde, el arte de la extirpación quirúrgica de la próstata se desarrolló en una era anterior, cuando todos los cánceres se percibían como potencialmente mortales y la cirugía era la única opción disponible. En ese entonces, la tecnología de la radiación era decididamente inferior. Las tasas de curación fueron mucho más bajas con la radiación y los efectos secundarios tóxicos fueron peores.
Las imágenes modernas con resonancia magnética multiparamétrica 3T realizadas antes de la cirugía, aunque no son perfectas, tienen el potencial de mejorar enormemente la planificación quirúrgica. Desafortunadamente, solo una minoría de los 70,000 hombres que se someten a cirugía cada año se benefician al realizarse un escaneo para la planificación quirúrgica antes de realizar una operación. Con suerte, esta política cambiará.
Debido a las circunstancias anatómicas descritas anteriormente, el cáncer, en promedio, permanece en el cuerpo del paciente entre el 10% y el 50% del tiempo. Un margen positivo puede llegar primero a la atención del paciente unos días después de la operación. Después de la extracción, la próstata es analizada en el laboratorio por un médico especializado llamado patólogo. La próstata se prepara para la evaluación microscópica primero colocándola en una botella de tinta para cubrir toda la capa externa de la glándula. Luego, la glándula se corta horizontalmente en áreas delgadas, prestando especial atención al área de la glándula donde se encuentra el cáncer. Si se observa que el tumor choca contra un área entintada, eso significa que el bisturí del cirujano cortó el tumor durante la operación, dejando el tumor en el cuerpo del paciente.
La presencia de un margen positivo puede ser más o menos grave según la puntuación de Gleason y la extensión de los márgenes. Datos recientes de Francia sugieren que el riesgo de una futura recaída del cáncer en los hombres que se sometieron a prostatectomías con márgenes positivos depende de la extensión de los márgenes, con una recurrencia que varía desde aproximadamente el 12% para márgenes inferiores a 3 mm hasta el 54% para márgenes superiores a 3 mm .1 Sin embargo, cuando la puntuación de Gleason es más alta, o si los márgenes positivos son amplios, el riesgo de recaída futura puede acercarse al 100%.
Tratamiento adicional cuando los márgenes son positivos
Decidir un tratamiento adicional después de la cirugía cuando los márgenes son positivos puede ser un desafío. Una opción es simplemente observar la situación mientras monitorea de cerca los niveles de PSA. Este enfoque es más atractivo cuando la puntuación de Gleason es más baja y hay márgenes positivos menos extensos. Los hombres que permanecen en remisión pueden evitar por completo los efectos secundarios de la radiación relacionados con el tratamiento. En esta era de tecnología de rápido avance, los hombres que se someten a un tratamiento retrasado por un PSA en aumento en el futuro también pueden "abrazar" una era de terapia mejorada que es menos tóxica y más efectiva.
Para los hombres que deciden seguir la observación, la monitorización del PSA debe realizarse con tecnología ultrasensible. Luego, si el PSA aumenta, el tratamiento puede iniciarse en una etapa muy temprana, cuando el PSA todavía es menor de 0,1. Las tasas de curación son mejores cuando el tratamiento se inicia con un nivel más bajo de PSA.
Cuando los márgenes quirúrgicos son positivos, varios estudios muestran que la radiación inmediata a la fosa prostática reducirá las tasas de recaída y puede mejorar levemente las tasas de supervivencia a 10 años. Sin embargo, dado que solo el 50% de los hombres recaerá, esperar la evidencia de un aumento de PSA antes de iniciar la radiación puede ser una alternativa razonable. Generalmente, el proceso de seguimiento consiste en comprobar el PSA cada 3 meses. La radiación se inicia si el PSA se eleva por encima de 0,1 o 0,2.
La radiación es el tratamiento más común para el manejo de una recaída local después de la cirugía. Si bien la radiación suele ser eficaz, se debe considerar la posibilidad de metástasis microscópicas fuera de la fosa prostática en otra área del cuerpo. La radiación a la fosa sola no será curativa si la enfermedad se ha extendido. Desafortunadamente, una determinación final sobre la presencia o ausencia de metástasis microscópica nunca puede ser segura. Ninguna tecnología actual detecta consistentemente enfermedades microscópicas con una precisión del 100%.
Los profesionales experimentados han aprendido a través de la experiencia que es más probable que haya metástasis microscópicas cuando la puntuación de Gleason es alta y cuando los márgenes quirúrgicos positivos son más extensos. En estas situaciones, el campo de radiación probablemente debería expandirse para cubrir los ganglios linfáticos. También se recomienda comúnmente la terapia hormonal con Lupron.
Múltiples márgenes positivos
El control del cáncer de próstata sin tratamiento inmediato no es apropiado para hombres que tienen múltiples márgenes positivos. Los márgenes múltiples generalmente significan que el cáncer original era grande y de alto grado. Un programa de monitoreo en esta situación es inapropiado porque los cánceres agresivos casi siempre reaparecerán en algún momento. Retrasar el tratamiento simplemente da más tiempo para que el cáncer crezca y se disemine.
Los hombres con múltiples márgenes positivos después de la cirugía deben tratarse con un enfoque de tratamiento multimodal que incluya radiación, terapia hormonal y posiblemente incluso quimioterapia. Básicamente, es hora de hacer un esfuerzo final y agresivo para curar la enfermedad. Existe una variación sustancial entre los expertos en cuanto al protocolo exacto que se recomienda. Sin embargo, en general, los programas de tratamiento tienden a imitar la forma en que se maneja la enfermedad de alto riesgo recién diagnosticada (ver más abajo). Los programas de investigación también están estudiando la adición de agentes hormonales más potentes, como Xtandi o Zytiga, o la adición de cuatro a seis ciclos de quimioterapia con Taxotere para ver si las tasas de curación pueden aumentar.
Es una buena idea esperar unos meses después de la operación antes de comenzar el tratamiento. Esto proporciona un tiempo de curación y, con suerte, permitirá la restauración del control urinario antes de comenzar el tratamiento. Un retraso adicional, con la esperanza de que la función eréctil se reanude, un proceso que puede requerir hasta dos años, no suele ser prudente. Suponiendo que no ha habido complicaciones imprevistas, se inicia la terapia hormonal con Lupron y Casodex y se continúa durante 12-18 meses. (La terapia hormonal está asociada con una serie de efectos secundarios potenciales, algunos de los cuales pueden disminuir con medicamentos, dieta y ejercicio). También debe realizarse una consulta con un radioterapeuta experimentado, uno que tenga experiencia en el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos. adquirido.
El consejo habitual para los hombres con múltiples márgenes positivos es iniciar la radioterapia dirigida a la fosa prostática y los ganglios linfáticos pélvicos. Los ganglios pélvicos son el primer punto de partida para el cáncer si se va a diseminar. La radiación comienza aproximadamente 60 días después del inicio de Lupron y Casodex.
Una vez finalizada la radioterapia y la terapia hormonal, es necesaria una vigilancia continua. Los niveles de testosterona y PSA se controlan cada tres meses durante dos años, luego cada seis meses durante los próximos tres años. El monitoreo de testosterona puede detenerse una vez que regresan los niveles normales. Todos los hombres que hayan recibido radiación, incluso aquellos que se hayan curado, necesitarán un control anual de por vida debido al riesgo de tumores secundarios de vejiga o recto inducidos por radiación. Si bien estos tipos de tumores son poco frecuentes, la detección temprana conduce a una terapia menos tóxica y más efectiva.