Radioterapia de protones para el cáncer de próstata

La radiación de protones es un tipo mejorado de radiación que está ganando popularidad para el tratamiento del cáncer de próstata. Los hombres que están contemplando la radiación de protones deben compararla y contrastarla con todos los demás tipos de radiación para determinar si la terapia de protones es ventajosa para ellos en vista de sus circunstancias específicas.

Un ciclo completo de radiación de protones requiere cinco tratamientos por semana continuados durante ocho o nueve semanas consecutivas. Durante cada visita, los pacientes se colocan frente a un haz invisible de protones que se dirige a la glándula prostática.

Radiación de protones frente a fotones

La radiación de protones es diferente de otros tipos de radiación, que dependen de los fotones. La radiación de fotones viene en tres tipos: radioterapia de intensidad modulada (IMRT), radiación de semillas radiactivas (braquiterapia) y radioterapia corporal estereotáctica (SBRT). A veces, se usa una combinación de braquiterapia junto con uno de los otros tipos de radiación de haz.

Todos los tipos de radiación son eficaces y provocan la muerte de las células cancerosas. Todos pueden potencialmente causar efectos secundarios si la radiación toca órganos normales adyacentes, como la vejiga, el recto y la uretra.

Riesgo de disfunción eréctil

Hasta ahora, los expertos no pueden estar de acuerdo en que un tipo de radiación eclipsa constantemente a todos los demás. Sin embargo, dependiendo de los diversos tipos de situaciones que enfrentan los pacientes, una forma de terapia puede tener ventajas sobre otras. Todas las opciones, cuando las administran médicos experimentados, logran buenas tasas de curación y tienen relativamente pocos efectos secundarios permanentes, excepto el riesgo de disfunción eréctil (DE).

El riesgo de disfunción eréctil permanente, definida como disfunción eréctil que no responde a Viagra o medicamentos similares, es de alrededor del 50% con todos los tipos de radiación. El riesgo es mayor en hombres mayores y en hombres con impedimentos sexuales preexistentes. El riesgo es menor en hombres más jóvenes y cuando la función sexual preexistente es buena. El tratamiento para la disfunción eréctil inducida por radiación es eficaz pero antinatural y requiere una inyección de prostaglandinas en el pene o un implante protésico colocado quirúrgicamente.

En resumen, aunque la disfunción eréctil después de la radiación es común, no se considera un factor determinante en la selección de un tipo de radiación sobre otro. Esto se debe a que el riesgo de disfunción eréctil es el mismo con todos los tipos de radiación. La comparación de las opciones de radiación, por lo tanto, depende de otros factores, como las tasas de curación y la incidencia de problemas de vejiga o recto.

Riesgo de quemaduras rectales

Históricamente, utilizando tecnología de radiación más antigua, las quemaduras rectales por radiación eran comunes y potencialmente devastadoras. Ahora, en esta era moderna, debido a mejores métodos de focalización, las quemaduras rectales graves se han vuelto muy poco comunes. Actualmente, los cuatro tipos de radiación (radiación de protones, IMRT, braquiterapia y SBRT) tienen un riesgo relativamente similar (1 a 2%) de problemas rectales a largo plazo.

Hay dos excepciones a esta afirmación. Primero, algunos pero no todos los estudios de SBRT sugieren que puede tener un riesgo ligeramente mayor de quemaduras rectales que con las otras tres opciones, un riesgo en el rango del 3% al 4%.

La segunda excepción es la radiación de protones anticuada. Los equipos de protones más antiguos emiten un haz de radiación más amplio, que es más probable que provoque un exceso de radiación en el recto. La radiación de protones moderna, llamada terapia de protones de intensidad modulada (IMPT) se administra utilizando pequeños rayos de lápiz, muy similar al tipo de tecnología utilizada en la administración de IMRT. Tanto la IMPT como la IMRT pueden crear un campo de radiación curvo que puede moldearse para adherirse más estrechamente a los bordes esféricos de la glándula prostática. Esto da como resultado un exceso de radiación mucho menor y, por lo tanto, un riesgo menor de daño rectal.

Un gel para prevenir quemaduras rectales

Una quemadura rectal de por vida es rara, pero puede ser muy debilitante y provocar dolor, sangrado y pérdida del control rectal. Una tecnología revolucionaria llamada SpaceOAR reduce en gran medida el riesgo de quemaduras graves en el recto. El hidrogel SpaceOAR se inyecta entre la glándula prostática y la pared rectal y permanece en su lugar durante todo el período de radiación. El hidrogel aleja la pared rectal de la glándula prostática y la saca del campo de radiación. Por lo tanto, el riesgo de quemaduras por radiación en el recto casi se elimina.

Riesgo de problemas urinarios inducidos por radiación

Los problemas urinarios después de la radiación incluyen dolor al orinar, urgencia urinaria y despertarse por la noche con frecuencia para orinar. El riesgo de síntomas después de la radiación aumenta en hombres con problemas urinarios preexistentes y en hombres que tienen glándulas prostáticas particularmente grandes.

El riesgo de problemas urinarios también aumenta cuando se utilizan implantes de semillas. Esto se debe a que la dosis total de radiación suministrada por las semillas es mayor. La uretra, el conducto urinario que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior a través del pene, pasa directamente por el centro de la próstata. Por lo tanto, la irritación temporal durante la radiación e inmediatamente después de la radiación es común entre todas las opciones.

Los síntomas urinarios a largo plazo ocurren en aproximadamente el 10% de los hombres que tienen implantes de semillas. Los síntomas urinarios a largo plazo también pueden ocurrir con las otras opciones, pero en menos del 5% de los pacientes, asumiendo que no tienen glándulas excesivamente grandes o un grado notable de problemas urinarios preexistentes. Los medicamentos para contrarrestar estos síntomas urinarios a largo plazo son solo parcialmente efectivos. Existe una tendencia a que los síntomas a largo plazo mejoren lentamente, aunque es posible que no se produzca una mejora significativa durante varios

En general, aparte de las pequeñas excepciones mencionadas anteriormente, el riesgo de efectos secundarios urinarios y rectales es bastante similar con todas las opciones. Esto nos lleva a abordar las tasas de curación, que varían según la etapa del cáncer del paciente. En los hombres que son candidatos a la radiación, se han descrito dos etapas amplias de cáncer de próstata, de alto riesgo y de riesgo intermedio.

Radiación para el cáncer de próstata de alto riesgo

Dado que existen mejores estudios para el riesgo alto, la selección del tratamiento es menos controvertida que para el riesgo intermedio. Los hombres con alto riesgo se caracterizan por al menos uno de los siguientes:

• Una calificación de Gleason de 8 o más

• Un nivel de PSA en sangre superior a 20

• Un examen rectal digital que muestra un tumor grande o cáncer fuera de la próstata.

Con enfermedades de alto riesgo, los expertos recomiendan un enfoque terapéutico total. Como se señaló anteriormente, la radiación de semillas administra una dosis más alta de radiación en comparación con las otras opciones. Una dosis más alta mejora las tasas de curación. Un gran estudio llamado ensayo clínico ASCENDE-RT valida esta premisa. El estudio comparó prospectivamente la IMRT sola con la IMRT más un implante de semillas. La combinación de semillas más IMRT dio como resultado una tasa de curación un 20 por ciento más alta en comparación con el tratamiento con IMRT solo. Como tal, el consenso es que la radiación de semillas en combinación con IMRT es el mejor tipo de radiación para hombres con enfermedad de alto riesgo.

Dado que existen muchas similitudes entre la terapia de protones moderna (IMPT) y la IMRT, probablemente sea razonable sustituir IMPT (más semillas) por IMRT más semillas en hombres con enfermedad de alto riesgo. Sin embargo, tal intercambiabilidad nunca ha sido validada en un ensayo clínico. Quizás esta deficiencia se compensa parcialmente con ciertas ventajas físicas que se sabe que están asociadas con los protones en comparación con los fotones. La energía anticancerosa suministrada a través de un haz de protones se detiene en la próstata, lo que reduce la exposición a la radiación del tejido normal en el lado opuesto de la glándula.

Por el contrario, la radiación de fotones atraviesa el cuerpo directamente, exponiendo una mayor cantidad del cuerpo a la radiación. El principal argumento para usar radiación de protones en lugar de IMRT se basa en esta premisa, que hay una reducción en la cantidad de tejidos corporales normales expuestos a la radiación.

Radiación para el cáncer de próstata de riesgo intermedio

Hay mucha más flexibilidad de elección con la enfermedad de riesgo intermedio. Se han documentado buenos resultados con todas las opciones. Sin embargo, muchos expertos están comenzando a dividir el riesgo intermedio en subtipos favorables y desfavorables. Con este sistema, los hombres con el subtipo favorable deben cumplir con todos los siguientes criterios:

• Gleason 3 + 4 (en lugar de Gleason 4 + 3)

• Solo dos o tres de los núcleos de biopsia en total contienen cáncer

• Un nivel de PSA en sangre de menos de diez

• Si el médico siente un nódulo, es pequeño y está contenido.

Con un riesgo intermedio favorable, todas las opciones: semillas, SBRT, IMRT y radiación de protones (IMPT) serían razonables. Los hombres con glándulas prostáticas muy grandes, más de 60 cc a 80 cc, por ejemplo, o los hombres que tienen un grado excesivo de síntomas urinarios preexistentes, enfrentan un mayor riesgo de problemas urinarios a largo plazo con la radiación de las semillas y probablemente deberían optar por SBRT, IMRT o IMPT. . Si se utiliza el hidrogel SpaceOAR para proteger los riesgos de daño rectal, la SBRT es una opción atractiva sobre la IMRT y la radiación de protones, ya que el número de visitas de tratamiento necesarias es mucho menor con la SBRT en comparación con la IMRT y la terapia de protones.

El cáncer de próstata de riesgo intermedio desfavorable conserva las características de riesgo intermedio (Gleason 7, PSA de 10 a 20 o un nódulo de próstata moderado) pero no cumple con los estrictos criterios descritos anteriormente para el riesgo intermedio favorable. Algunos ejemplos son Gleason 4 + 3, hombres con más de un factor de riesgo intermedio y hombres con múltiples núcleos de biopsia que contienen cáncer. Estos factores indican un tipo de enfermedad potencialmente agresiva. Por lo tanto, el tratamiento debe ser una combinación de IMRT (o IMPT) más un implante de semillas. Este enfoque puede parecer idéntico al recomendado anteriormente para enfermedades de alto riesgo. Sin embargo, existe una diferencia importante en la forma en que se utiliza la terapia hormonal.

Se requiere terapia hormonal para todos los hombres que reciben radiación, excepto para los hombres con riesgo intermedio favorable. Por lo general, un medicamento Lupron o similar a Lupron se inicia dos meses antes de la radiación y se continúa durante la radiación. Los hombres con riesgo intermedio desfavorable continúan la terapia hormonal durante un total de 6 meses. Los hombres con alto riesgo continúan más tiempo, deteniéndose después de 18 meses. Un estudio convincente publicado en el New England Journal of Medicine también indica que se debe administrar un tipo más fuerte de terapia hormonal llamada Zytiga junto con Lupron para hombres con alto riesgo.

Ventajas y desventajas de la terapia de protones

La radiación de protones puede representar una mejora incremental con respecto a la IMRT debido a la menor exposición de los tejidos corporales normales circundantes a la radiación. Por lo tanto, en las situaciones descritas anteriormente en las que normalmente se consideraría la IMRT, los hombres pueden preferir elegir la radiación de protones sobre la IMRT. Las supuestas ventajas de la radiación de protones sobre la IMRT siguen siendo teóricas y no han sido probadas clínicamente. No hay estudios cara a cara que comparen la IMRT y la radiación de protones

Las desventajas asociadas con la radiación de protones están relacionadas con su alto costo y el hecho de que no todos los programas de seguros cubren la radiación de protones. Además, hay relativamente pocos centros que realicen radiación de protones, por lo que la incomodidad geográfica puede ser un factor importante considerando que se requieren numerosas visitas durante un período de 5 a 9 semanas.

Los hombres que estén considerando un tratamiento para el cáncer de próstata deben hacer sus deberes. Los efectos secundarios de la radiación pueden ser irreversibles. La selección de la radiación óptima varía según las circunstancias del paciente. Se deben considerar muchos factores cuando se contempla la radiación.