Cáncer de próstata recidivante después de la cirugía

¿Qué es lo más aterrador del cáncer? Para muchos, existe la posibilidad de que el cáncer regrese después de la cirugía. Con los cánceres más comunes de colon, mama, cerebro, melanoma o pulmón, por ejemplo, estas recurrencias son casi universalmente fatales. El cáncer de próstata, sin embargo, es diferente. Puede que le resulte difícil de creer, pero los hombres con una enfermedad recidivante tienen más probabilidades de morir de vejez que de cáncer de próstata.

El cáncer de próstata es diferente

¿Por qué la recaída del cáncer de próstata es tan diferente? Muchas rasones. Primero, crece y se disemina mucho más lentamente que otros tipos de cáncer. En segundo lugar, los medicamentos que inactivan la testosterona (bloqueo hormonal) son sorprendentemente efectivos. ¡Los hombres entran en remisión durante un promedio de 10 años! Pero lo que hace que el cáncer de próstata sea más singular es un tipo particular de proteína producida en la glándula prostática llamada antígeno prostático específico, también conocido como PSA.

El PSA es asombroso

Aunque se ha cuestionado seriamente la medición de la cantidad de PSA en la sangre para detectar cáncer, el PSA es el estándar de oro para detectar la enfermedad en recaída. De hecho, otros tipos de cáncer no tienen nada que se acerque siquiera a la precisión del PSA. El PSA detecta el cáncer microscópico. Desafortunadamente, otros cánceres solo se pueden detectar con escáneres, después de que los tumores recurrentes se vuelven lo suficientemente grandes como para ser vistos a simple vista. Para que los tumores se visualicen en una exploración, deben tener más de media pulgada de diámetro y contener al menos mil millones de células cancerosas. El análisis de sangre de PSA, por otro lado, detecta recurrencias con tan solo 100.000 células.

El tiempo de duplicación de PSA es más preciso que el puntaje de Gleason

La detección de la recurrencia con PSA en la etapa más temprana posible crea una oportunidad para determinar la gravedad de la recaída. Con pruebas secuenciales repetidas de PSA y con extracciones de sangre mensuales, se puede determinar con precisión la tasa de aumento de PSA. La rapidez con que se duplica el PSA revela el grado de recaída. Esta información es muy importante porque las recaídas de bajo grado se tratan de manera muy diferente a las recaídas de alto grado.

La mayoría de las personas están familiarizadas con el sistema de clasificación de Gleason, la metodología más popular para clasificar el cáncer en hombres recién diagnosticados, es decir, antes de la recaída. Con el sistema de Gleason, las células cancerosas son clasificadas por un médico especializado llamado patólogo. El patólogo observa la muestra de biopsia bajo un microscopio y asigna un grado al cáncer. El sistema Gleason es el indicador de pronóstico más poderoso para clasificar el cáncer de próstata recién diagnosticado y tiene un papel muy importante en la determinación del tratamiento óptimo para los hombres recién diagnosticados. Sin embargo, en el cáncer de próstata recidivante, el tiempo de duplicación del PSA reemplaza fácilmente la precisión de la puntuación de Gleason. El conocimiento de la tasa de crecimiento de los cánceres es la forma más precisa de clasificar la agresividad del cáncer y, afortunadamente, el PSA determina esto con una exactitud incomparable.

Una vez que el tiempo de duplicación del PSA revela la gravedad de la recaída, se implementa una estrategia de tratamiento. El tratamiento varía drásticamente según el grado de recaída, por lo que a continuación se analiza el tipo de tratamiento óptimo para cada grado de recaída.

Recaída de bajo grado

Con fines descriptivos, se pueden describir tres grados diferentes de recaídas: bajo, intermedio y alto. Conocer el grado de recaída es la base para la selección del tratamiento. Algunas recaídas, por ejemplo, son de tan bajo grado que no se requerirá ningún tratamiento. Esto ocurre cuando el PSA requiere más de un año para duplicarse. Cuando el tiempo de duplicación es tan lento, el mejor enfoque es suspender el tratamiento y seguir controlando el PSA cada tres a seis meses. Muchos de estos pacientes permanecen sin tratamiento de forma indefinida.

Recaída de grado intermedio

Cuando los hombres tienen tiempos de duplicación de PSA que son algo más rápidos, digamos en el rango de seis a 12 meses, generalmente serán candidatos para algún tipo de terapia. Históricamente, el tratamiento ha consistido en una inyección ciega de radiación en el área del cuerpo donde se encontraba la próstata antes de su extirpación. El área a la que se dirige se llama fosa prostática. A veces, la radiación utilizada de esta manera será curativa. Los estudios muestran que las tasas de curación son mejores si la radiación se inicia antes de que el PSA suba por encima de 0,5. Al igual que muchos tipos de terapia contra el cáncer, cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor funcionará.

Terapia hormonal

Si la radiación no tiene éxito, la terapia hormonal es la siguiente línea de defensa. El enfoque más común es seleccionar un agente de una larga lista de agentes hormonales activos de eficacia más o menos igual: Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon o Zoladex. Estos medicamentos inyectables generalmente se implementan como respaldo si la radiación no logra controlar el aumento de PSA. Las células del cáncer de próstata necesitan testosterona para sobrevivir y estos medicamentos actúan reduciendo la testosterona. Privar a las células cancerosas de testosterona hace que mueran. El bloqueo hormonal induce un efecto anticanceroso sostenido que se mantiene durante una media de 10 años, asumiendo que el tratamiento se inicia de forma precoz, es decir, antes del inicio de las metástasis óseas. La duración del control de la enfermedad es mucho más corta si se permite que el cáncer de próstata progrese hacia los huesos antes de iniciar el tratamiento.

Terapia intermitente

Para reducir los efectos secundarios de tener niveles bajos de testosterona, a menudo se recomiendan vacaciones de tratamiento periódicas. El enfoque habitual es administrar Lupron durante seis a ocho meses y luego tomarse unas vacaciones. Por lo general, el PSA cae a menos de 0,1 dentro de los seis meses posteriores al inicio del tratamiento. Una vez que se suspende el medicamento y sus efectos desaparecen, la testosterona se recupera lentamente y el PSA comienza a aumentar. Un segundo ciclo de Lupron se inicia cuando el PSA se eleva a un umbral preestablecido, digamos entre tres y seis. Los estudios demuestran que este enfoque intermitente controla eficazmente el cáncer tan bien como si se administrara Lupron de forma continua.

Un tipo más suave de terapia hormonal

A veces, formas orales más leves de terapia hormonal como Casodex (bicalutamida), con o sin Avodart (dutasterida), pueden sustituirse por Lupron para reducir los efectos secundarios. Este tipo de abordaje podría ser el preferido, por ejemplo, en pacientes mayores o más frágiles. Los efectos secundarios más comunes asociados con los tipos inyectables estándar de terapia hormonal fatiga, debilidad y aumento de peso tienden a ser menos graves. Sin embargo, hay un efecto secundario que es más común con Casodex Breast Growth. Este problema, sin embargo, puede contrarrestarse con una píldora bloqueadora de estrógenos llamada Femara. Alternativamente, una dosis moderada de radiación administrada en el área del seno antes de que se inicie Casodex generalmente previene el agrandamiento del seno.

Tratamiento de una recaída de alto grado

Los hombres que viven con cáncer de próstata recidivante cuyo tiempo de duplicación de PSA es inferior a seis meses se enfrentan a una situación más abrumadora. Si la enfermedad no se controla con una terapia eficaz, es probable que el cáncer se propague rápidamente y se convierta en una amenaza para la vida. Aquí, el enfoque terapéutico más prudente es adoptar un plan agresivo que se base en una combinación de tratamientos administrados simultáneamente, también conocido como un enfoque multimodal. El resto de este artículo abordará el tratamiento de las recaídas de alto grado.

Escaneos de última generación

El primer paso es utilizar una tecnología de exploración óptima para determinar en qué parte del cuerpo se encuentra el cáncer. Actualmente, las mejores exploraciones de ganglios linfáticos disponibles (los ganglios linfáticos suelen ser el primer sitio de metástasis) son las exploraciones PET con acetato C11 o colina C11. Desafortunadamente, en los Estados Unidos, estas exploraciones solo están disponibles en Phoenix Molecular o en la Clínica Mayo. Recientemente, un nuevo tipo de exploración por TEP llamado Axumin se ha vuelto más disponible. Se están realizando estudios que comparan la precisión relativa de Axumin con C11 PET. Otro tipo más nuevo de exploración por TEP llamado Gallium68 PSMA ahora está entrando en ensayos clínicos en varios centros de los EE. UU.

Además de los ganglios linfáticos, el cáncer de próstata avanzado a menudo se disemina a los huesos. No se puede dejar de enfatizar la importancia de las exploraciones precisas para detectar una enfermedad temprana. Recientemente, la tecnología de exploración ósea se ha mejorado enormemente con el uso de la nueva tecnología PET F18. Siempre que sea posible, se deben utilizar gammagrafías óseas PET F18 en lugar de la antigua metodología Technisium99. Las tomografías por emisión de positrones para el cáncer de próstata son un nuevo desarrollo revolucionario que permite a los médicos aplicar radiación potencialmente curativa de una manera mucho más inteligente.

Radiation Plus Lupron Plus Casodex

Una vez que se ha determinado la extensión de la enfermedad mediante una exploración precisa, asumiendo que el número de metástasis es relativamente limitado (digamos no más de cinco), el primer paso es iniciar el tratamiento con Lupron más Casodex con el plan de continuarlo durante al menos un período de tiempo. año. Por lo general, un par de meses después de comenzar con Lupron, se administra radiación en los sitios metastásicos conocidos (los que se detectaron mediante la exploración) junto con un tratamiento de radiación ciego adicional en la fosa prostática y en los ganglios linfáticos pélvicos normales. Estas áreas del cuerpo se tratan porque son la ubicación más común de enfermedad microscópica, e incluso las exploraciones PET modernas pueden no detectar el cáncer aquí.

Enfermedad microscópica fuera del campo de radiación

Los estudios muestran claramente que cuando la radiación se dirige a sitios conocidos de enfermedad, generalmente se logra la esterilización del cáncer en esos sitios. Por lo tanto, los fracasos del tratamiento suelen estar relacionados con pequeñas cantidades de enfermedad microscópica en otras partes del cuerpo que no se detectaron, a pesar de la mejor tecnología de escaneo disponible. Por lo tanto, cuando se trata de estos tipos más peligrosos de cáncer de próstata que tienen tiempos de duplicación muy rápidos, tiene mucho sentido utilizar una estrategia agresiva que emplee medicamentos sistémicos que tengan actividad anticancerígena en todo el cuerpo. Como ya se señaló anteriormente, la terapia contra el cáncer es más eficaz cuando se inicia el tratamiento en una etapa más temprana, mientras que la enfermedad aún es microscópica.

Múltiples medicamentos para erradicar las enfermedades microscópicas

Dado que Lupron y Casodex pueden ser jugadores tan integrales en el juego del tratamiento, algunos podrían preguntarse si existen otros tipos de terapias efectivas contra el cáncer. Cuando la pregunta se enmarca de esta manera, inmediatamente vienen a la mente dos medicamentos, Zytiga y Xtandi. ¡Estos poderosos agentes han demostrado eficacia contra el cáncer incluso en el tratamiento de hombres cuyo cáncer ha desarrollado resistencia a Lupron! Teniendo en cuenta que son agentes orales convenientes con un perfil de efectos secundarios manejable, es lógico considerar la sustitución de Zytiga o Xtandi por Casodex.

¿Qué pasa con la quimioterapia?

Además de usar una combinación de medicamentos, como fue el enfoque descrito en el párrafo anterior, los informes también indican que la adición de quimioterapia con un medicamento llamado Taxotere tiene el potencial de mejorar aún más la supervivencia. Si bien estas conclusiones son preliminares, los estudios que evalúan la combinación de Taxotere con Xtandi o Zytiga indican que este enfoque puede ser factible.

Una palabra de Verywell

Los hombres cuyo cáncer de próstata reaparece después de la cirugía no pueden adoptar un enfoque de tratamiento único para todos. Cuando el tiempo de duplicación del PSA es muy lento, se puede vigilar a los hombres con seguridad. Cuando el tiempo de duplicación del PSA es algo más rápido, la radiación, Lupron o ambos pueden prevenir eficazmente la progresión de la enfermedad durante más de una década. Los hombres con recaídas agresivas señaladas por un tiempo de duplicación de PSA muy rápido deben considerar seriamente el inicio inmediato de múltiples terapias en combinación.