La terapia adyuvante para el melanoma se refiere al uso de tratamientos después de la cirugía para reducir el riesgo de recurrencia del cáncer (o al menos retrasarlo) y, con suerte, mejorar la supervivencia. Por lo general, se recomienda para melanomas de alto riesgo, incluidos tumores en estadio IIIB y estadio IIIC, pero también se puede usar en otros entornos como
Desde mediados de la década de 1990 hasta 2015, la única opción era el interferón, que solo tenía leves beneficios en la supervivencia. Desde 2015, se evaluó primero Yervoy y luego Opdivo y Keytruda y se descubrió que mejoran significativamente la supervivencia sin recurrencia. Para las personas que tienen tumores con mutaciones BRAF, la combinación de Taflinar y Mekinist también puede reducir el riesgo de recurrencia.
A pesar del potencial para reducir el riesgo de recurrencia y mejorar la supervivencia, la terapia adyuvante para los melanomas de alto riesgo, muchas personas que son elegibles para el tratamiento desconocen esta opción. Conozca cuándo se recomienda la terapia adyuvante, las ventajas y desventajas de los diferentes tratamientos y qué debe considerar al tomar una decisión.
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Comprensión de la terapia adyuvante
Cuando el melanoma se descubre antes de que se haya diseminado a regiones distantes del cuerpo (antes de que alcance la etapa 4), la cirugía ofrece la posibilidad de cura. Desafortunadamente, algunos melanomas tienden a reaparecer (volver) incluso después de una cirugía exitosa. Cuando esto sucede, se cree que quedaron algunas células cancerosas después de la cirugía, pero muy pocas para ser detectadas con las pruebas de imagen que tenemos disponibles actualmente.
La quimioterapia que a veces reciben las personas con cáncer de mama después de la cirugía de mama es una forma de terapia adyuvante con la que muchas personas están familiarizadas.
Al igual que con la terapia adyuvante para el melanoma, el tratamiento está diseñado para reducir el riesgo de recurrencia después del tratamiento primario (cirugía).
Aunque se sabe desde hace mucho tiempo que el melanoma puede recurrir, a diferencia del cáncer de mama, las terapias efectivas y relativamente bien toleradas para reducir la recurrencia son un avance mucho más reciente.
¿Cuándo se recomienda?
El hecho de que se recomiende o no la terapia adyuvante depende del estadio y de otras características del tumor.
Definición de melanomas de alto riesgo
Los melanomas de alto riesgo (aquellos que tienen un riesgo significativo de regresar) incluyen aquellos que:
- tienen un estadio tumoral más alto, en particular estadio IIIB y estadio IIIC
- están ulcerados
- tienen más de 4 milímetros de grosor
- se ha diseminado a los ganglios linfáticos
Terapia adyuvante y etapa
El hecho de que se recomiende o no la terapia adyuvante varía según la etapa de la enfermedad, pero es importante tener en cuenta que dentro de cada etapa puede haber muchos tipos diferentes de melanoma, ya que no hay dos tumores (ni siquiera los tumores de la misma etapa) idénticos. Por esta razón, un médico puede recomendar la terapia adyuvante para un melanoma en etapa anterior que sea preocupante o, en su lugar, recomendar la terapia adyuvante anterior con un tumor en etapa más avanzada.
Etapa temprana (Etapa I y IIA)
Con los tumores en estadio muy temprano, como los que están en estadio I y estadio IIA, la cirugía suele ser curativa y no se recomendaría la terapia adyuvante (la toxicidad de la terapia adyuvante superaría en gran medida su beneficio potencial).
Localmente avanzado: melanomas en estadio IIIB, IIIC y algunos IIIA
Por el contrario, las personas que tienen estadio IIIB o estadio IIIC (según la versión 7 de las pautas de estadificación) tienen un riesgo muy alto de recurrencia. A pesar de la extirpación (resección completa) del cáncer, solo el 32% de las personas con estadio IIIB y el 11% de las personas con estadio IIIC sobrevivieron durante cinco años después de la cirugía sin recurrencia. En este caso, el tratamiento adyuvante para reducir la recurrencia probablemente mejora significativamente la supervivencia, y los beneficios de la terapia adyuvante generalmente superan los riesgos.
La terapia adyuvante (con Opdivo) también está aprobada para personas con melanoma en estadio IIIA que tienen al menos una micrometástasis en los ganglios linfáticos.
"Etapas límite:" Etapa IIB, IIC y algo de IIIA
Hay un grupo entre estas dos etapas en el que aún no está claro si la terapia adyuvante es beneficiosa o no, como los tumores en etapa IIB, etapa IIC o algunos que están en etapa IIIA. Con estos tumores, existe un mayor riesgo de recurrencia, pero el riesgo suele ser inferior al 20%. No se ha demostrado que el tratamiento con interferón afecte la supervivencia, pero la inmunoterapia o la terapia dirigida sí pueden, y se están realizando ensayos clínicos para evaluar el posible beneficio.
Las personas que tienen tumores que pertenecen a esta categoría tal vez deseen hablar con sus médicos sobre la opción de participar en uno de estos ensayos.
Otros factores que pueden influir en el tratamiento
Además del estadio, otros factores que se observan al considerar la terapia adyuvante incluyen la edad, la presencia de otras afecciones médicas (comorbilidades), la capacidad de una persona para tolerar el tratamiento y la preferencia del paciente con respecto al tratamiento.
Tratamiento
En 1996, se aprobó el primer tratamiento adyuvante, el interferón alfa2b, para el melanoma. Administrado en dosis alta (pero no en dosis baja), el interferón tuvo algún beneficio en la reducción del riesgo de recurrencia, pero solo efectos mínimos sobre la supervivencia general.
La eficacia de la terapia adyuvante dio un salto a partir de 2015 con la aprobación del primer fármaco de inmunoterapia. En la actualidad, hay tres medicamentos de inmunoterapia diferentes, así como una terapia dirigida (una combinación de inhibidor de BRAF e inhibidor de MEK) aprobados como opciones, y el interferón ahora se usa raramente en este entorno, al menos inicialmente. Además, se están evaluando otras opciones en ensayos clínicos.
Si bien el uso de inmunoterapia y terapia dirigida para el tratamiento adyuvante del melanoma en etapa temprana es relativamente nuevo, estos medicamentos fueron aprobados previamente para tratar el melanoma metastásico (etapa IV) y, por lo tanto, los médicos que usan estos medicamentos están muy familiarizados con sus efectos secundarios y riesgos.
Medicamentos de inmunoterapia
Hay varios tipos diferentes de inmunoterapia, que son medicamentos que funcionan mediante el uso del sistema inmunológico, o principios del sistema inmunológico, para combatir el cáncer. El interferón es una citocina (modulador del sistema inmunológico) que actúa acentuando la capacidad de las células inmunitarias para combatir el cáncer y fue el pilar de la terapia adyuvante desde su aprobación en 1996 hasta la aprobación del primer inhibidor de puntos de control en 2015.
En la actualidad, existen tres inhibidores de puntos de control que pueden usarse como terapia adyuvante. Estos medicamentos funcionan esencialmente "quitando la máscara" de las células cancerosas para que el sistema inmunológico pueda reconocerlas y atacar. Ahora hay tres inhibidores de puntos de control que pueden usarse como terapia adyuvante y, aunque puede resultar desconcertante usar un medicamento "nuevo", estos medicamentos se han usado anteriormente con melanoma metastásico (estadio IV) y otros tipos de cáncer.
Yervoy (ipilimumab)
Yervoy (ipilimumab) fue el primer inhibidor del punto de control aprobado como terapia adyuvante para el melanoma en 2015 y se demostró que prolonga significativamente la supervivencia sin recurrencia en comparación con un placebo. Para la terapia adyuvante, ahora generalmente se reemplaza por Opdivo o Keytruda, pero aún se puede usar para melanomas que progresan mientras se tratan con estos medicamentos.
Opdivo (Nivolumab)
Un estudio de 2017 publicado en The New England Journal of Medicine comparó el uso de Opdivo (nivolumab) con Yervoy como terapia adyuvante.
Se encontró que Opdivo resultó en una supervivencia sin recurrencia significativamente más larga que Yervoy con una menor incidencia de efectos adversos. Por esta razón, Opdivo se convirtió en el inhibidor de puntos de control preferido para usar como terapia adyuvante.
En un seguimiento, Opdivo también pareció tener un beneficio sostenido en relación con Yervoy, y este beneficio estuvo presente independientemente del estadio del melanoma, las pruebas de biomarcadores que predicen la respuesta a los inhibidores del punto de control (expresión de PD-L1) y si un Estaba presente la mutación BRAF.
Keytruda (pembrolizumab)
Keytruda (pembrolizumab) ahora también es una opción para la terapia adyuvante. Un estudio de 2018 en The New England Journal of Medicine analizó los beneficios y efectos secundarios de Keytruda en comparación con un placebo para el melanoma en estadio III después de la cirugía. Al igual que Opdivo, Keytruda condujo a una supervivencia sin recurrencia significativamente más larga sin nuevos efectos tóxicos.
Terapia dirigida
Existe una alternativa a la inmunoterapia para aproximadamente el 50% de las personas con melanoma cutáneo (relacionado con la piel) que contiene una mutación BRAF. Las terapias dirigidas funcionan dirigiéndose a vías específicas en el crecimiento de las células cancerosas y, debido a este tratamiento "preciso" (medicina de precisión), los medicamentos a menudo tienen significativamente menos efectos secundarios que los medicamentos de quimioterapia.
El tratamiento actualmente aprobado es una combinación del inhibidor de BRAF Taflinar (dabrafenib) y el inhibidor de MEK Mekinist (trametinib). Algunos investigadores han argumentado que los efectos de la terapia dirigida pueden ser más transitorios que la inmunoterapia, aunque un estudio de 2018 en el Journal of Clinical Oncology encontró un beneficio extendido para este régimen.
A diferencia del uso continuado de la terapia dirigida con melanoma metastásico (las terapias dirigidas controlan pero no curan la enfermedad), el tratamiento se continúa durante solo un año cuando se usa como tratamiento adyuvante. (Las posibles ventajas y desventajas de estos diferentes tratamientos se analizan a continuación).
Ensayos clínicos
Dado que los tratamientos están avanzando rápidamente para el melanoma y dado que cada tratamiento ahora aprobado se estudió una vez en un ensayo clínico, se recomienda que los ensayos clínicos se consideren para las personas con la mayoría de las etapas del melanoma. Además de los estudios que analizan combinaciones de medicamentos de inmunoterapia, dosis más bajas de medicamentos de inmunoterapia y más, también se están evaluando nuevas terapias como las vacunas adyuvantes. Además, el uso de estos tratamientos antes de la cirugía (terapia neoadyuvante) se está considerando como una opción potencial.
Efectos secundarios
Al igual que con cualquier medicamento, los tratamientos utilizados como terapia adyuvante pueden tener efectos secundarios e interacciones.
Medicamentos de inmunoterapia
Los efectos secundarios de los inhibidores de los puntos de control pueden variar con el fármaco y, como se indicó anteriormente, tienden a ser más graves con Yervoy que con Opdivo o Keytruda.
Los efectos secundarios más comunes incluyen sarpullido, diarrea, tos, náuseas y fatiga, aunque a veces pueden ocurrir reacciones graves.
También son frecuentes los trastornos endocrinos como el hipotiroidismo. Parece que estos medicamentos no funcionan tan bien para algunas personas que también reciben tratamiento con esteroides o algunos antibióticos. Las personas que tienen antecedentes de trastornos autoinmunes, las personas que reciben un trasplante o las que tienen un estado funcional deficiente pueden no ser buenos candidatos para estos medicamentos.
Terapia dirigida
Los efectos secundarios comunes de la combinación de Taflinar y Mekinist incluyen fiebre, sarpullido, dolores de cabeza, diarrea y dolores en las articulaciones. A veces se producen reacciones adversas más graves que pueden incluir sangrado o perforación de los intestinos u otros problemas de sangrado, coágulos de sangre, insuficiencia cardíaca y problemas oculares.
Decidir el tratamiento
Hay dos decisiones que las personas deberán tomar junto con sus médicos: si recibir terapia adyuvante o no y qué medicamento usar si la respuesta es
Elección de tratamiento versus ningún tratamiento
Es importante que las personas trabajen con su médico para que comprendan a fondo tanto los beneficios como los riesgos asociados con el tratamiento. La terapia adyuvante puede reducir el riesgo de recurrencia, pero también aumenta los efectos secundarios. Si bien las pautas generales se analizan por etapa, estos factores varían según las personas y los tumores individuales.
También es importante considerar la preferencia personal, ya que algunas personas están dispuestas a tolerar cualquier efecto secundario para tener la posibilidad de mejorar la supervivencia y otras prefieren tener una mejor calidad de vida incluso si el riesgo de recurrencia es mayor.
Elegir la mejor opción de tratamiento
Actualmente existe controversia sobre el tratamiento adyuvante ideal para las personas que tienen una mutación BRAF (BRAF V600E o BRAF V600K). En el momento actual, solo tenemos estudios separados que muestran la efectividad tanto de la inmunoterapia como de la terapia dirigida, pero no hay estudios que comparen las dos opciones en cuanto a efectividad o efectos secundarios. Los estudios individuales son difíciles de comparar porque algunos estudios incluyeron personas con melanoma en estadio IIIA y otros no.
Dado que la inmunoterapia tiene una respuesta más duradera que la terapia dirigida en el melanoma en estadio IV (la inmunoterapia puede resultar en el control continuo de un tumor incluso después de que se detiene, pero con la terapia dirigida, el tumor solo se controla mientras se continúe el tratamiento) algunos médicos prefiera la inmunoterapia para pacientes con o sin una mutación BRAF. Otros argumentan que la terapia dirigida puede funcionar de manera diferente como tratamiento adyuvante y algunas investigaciones sugieren que este es el caso.
Tasa de recurrencia
Al observar la respuesta desde otro ángulo, algunos médicos consideran la historia natural de la enfermedad y el hecho de que muchos de estos cánceres reaparecen incluso con la terapia adyuvante. En este escenario, algunos han argumentado que la terapia dirigida debe usarse como tratamiento adyuvante (ya que puede ser curativo como tratamiento adyuvante pero no como tratamiento para el melanoma metastásico).
Cómo se toma el medicamento
La forma en que se usa el medicamento a veces es importante para que las personas elijan una opción. Taflinar y Mekinist se toman por vía oral todos los días, mientras que los medicamentos de inmunoterapia se administran por vía intravenosa (y requieren viajar al centro de infusión) cada dos a cuatro semanas.
Efectos secundarios
Algunas personas pueden tolerar el perfil de efectos secundarios de un tratamiento sobre otro, o estar más preocupadas por los efectos secundarios a corto o largo plazo. Opdivo (nivolumab) generalmente causa menos toxicidad que Taflinar y Mekinist, pero es más probable que Opdivo cause toxicidad permanente. En general, alrededor del 10% de las personas que usan inmunoterapia o terapia dirigida suspenden el medicamento debido a los efectos secundarios.
También existen diferencias de costos (y cobertura de seguro) que pueden influir en la decisión.
Una palabra de Verywell
La medicina está cambiando muy rápidamente y, aunque es alentador que ahora haya muchas más opciones para tratar el melanoma, también hay más decisiones que tomar con respecto al tratamiento. Es importante ser su propio defensor de su cuidado y hacer preguntas. Obtener una segunda opinión nunca ha sido más importante, y muchas personas eligen ver a médicos que se especializan en melanoma en uno de los centros oncológicos más grandes designados por el Instituto Nacional del Cáncer.