Pronóstico del cáncer de mama triple negativo

Las preguntas sobre la tasa de supervivencia y la tasa de recurrencia son muy comunes cuando a alguien se le diagnostica cáncer de mama triple negativo (TNBC). Si bien el pronóstico es, en promedio, más pobre que con los tumores positivos para el receptor hormonal o el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2), el cáncer de mama triple negativo es una enfermedad muy heterogénea (diversa). En una nota positiva, y a diferencia de los tumores con hormonas positivas que suelen recidivar tarde (después de cinco años), la recidiva tardía es menos común con los tumores triple negativos. La reciente aprobación de la inmunoterapia solo para la enfermedad triple negativa también es optimista.

Examinaremos los factores que pueden afectar la supervivencia o la recurrencia, así como las tasas estadísticas de ambos. También analizaremos la esperanza de vida con cánceres de mama triple negativos en etapa 4 y los informes de casos recientes de algunos supervivientes de mucho tiempo.

Conceptos básicos de triple negativo

El cáncer de mama triple negativo son cánceres que no expresan receptores de estrógeno o progesterona y también carecen de sobreexpresión de HER2. Aproximadamente entre el 10% y el 20% de los tumores de mama son triple negativos en el momento del diagnóstico1.

Estos tumores son más comunes en mujeres que tienen mutaciones BRCA (especialmente BRCA1), así como algunas mutaciones genéticas no BRCA asociadas con el cáncer de mama. Son muy poco frecuentes en los hombres, y solo alrededor del 1% de los cánceres de mama en los hombres son triples.

Hay menos opciones disponibles para tratar el cáncer de mama triple negativo, ya que las terapias hormonales (como el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa) y las terapias dirigidas a HER2 (como Herceptin) son ineficaces. Dicho esto, los tumores triple negativos tienden a responder mejor a la quimioterapia. Para los tumores metastásicos triple negativos, en 2018 se aprobó un fármaco de inmunoterapia solo para el cáncer de mama triple negativo.

En los primeros años después de un diagnóstico, las tasas de supervivencia para los cánceres de mama triple negativos son más bajas, pero a diferencia de los tumores positivos al estrógeno que son conocidos por tener recurrencias tardías, los tumores triple negativos tienen muchas menos probabilidades de recurrir después de cinco años. Lo que esto significa es que, si bien el cáncer de mama triple negativo puede ser menos "tratable", puede ser más "curable" (o al menos conducir a una supervivencia a largo plazo) entre las que sobreviven al menos cinco años.

No todos los cánceres de mama triple negativos son iguales

Antes de discutir las estadísticas, es importante tener en cuenta que cada persona y cada tumor es diferente. Los cánceres de mama triple negativos en dos etapas 2A pueden comportarse de manera muy diferente. Si bien una discusión está más allá del alcance de este artículo, los investigadores han estado intentando clasificar los tumores triple negativos en diferentes clases; clases que pueden diferir significativamente en el pronóstico.

En el pasado, los cánceres de mama triple negativos incluían tumores que tenían una expresión de receptor de estrógeno (ER) o receptor de progesterona (PR) menor del 10%. En 2010, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica redefinió los criterios a una expresión de ER y PR inferior al 1% .3

Factores que pueden afectar el pronóstico

Hay varios factores (además de los subtipos) que pueden afectar el pronóstico del cáncer de mama triple negativo. Algunos de estos incluyen:

Edad

En un estudio, se encontró que la supervivencia general y sin enfermedad a cinco años era significativamente mayor en las personas mayores con cáncer de mama triple negativo que en las personas más jóvenes; aunque las personas mayores tenían menos probabilidades de recibir tratamiento con radiación y quimioterapia.4

Tratos

Los cánceres de mama triple negativos tienden a responder bien a la quimioterapia; incluso mejor que los tumores con hormonas positivas. La quimioterapia adyuvante (quimioterapia administrada después de la cirugía) se asocia con una mejor supervivencia, y esto parece ser cierto incluso para tumores pequeños con ganglios negativos. La ventaja de la quimioterapia varía según el grado del tumor, y el beneficio de la quimioterapia es más evidente en los tumores de grado 3.

Dado que la mayoría de los cánceres de mama en etapa 4 (metastásicos) se diagnostican inicialmente en una etapa temprana, pero luego recurren con metástasis a distancia, es útil comenzar por discutir las tasas de recurrencia.

Tasas de recurrencia

Incluso con la cirugía (y con frecuencia la quimioterapia y la radiación), los cánceres de mama reaparecen con demasiada frecuencia. De hecho, la mayoría de los cánceres de mama en etapa 4 (metastásicos) se diagnosticaron inicialmente en una etapa temprana y luego reaparecieron con metástasis a distancia. Dado que las metástasis son responsables de aproximadamente el 90% de las muertes relacionadas con el cáncer de mama, una investigación significativa está buscando formas de reducir el riesgo de recurrencia.

Según un estudio de 2019, alrededor del 40% de las personas que tienen cáncer de mama triple negativo en etapa 1 a etapa 3 tendrán una recurrencia después del tratamiento estándar, mientras que alrededor del 60% tendrán una supervivencia sin enfermedad a largo plazo. Desafortunadamente, no ha habido una manera clara de determinar las posibilidades de que el cáncer de mama triple negativo de una persona reaparezca, y la investigación está en progreso.

Tanto la incidencia como el momento de la recurrencia siguen un patrón diferente con los cánceres de mama triple negativos que con la enfermedad positiva.

Recurrencia temprana

Cuando ocurren recurrencias con cáncer de mama triple negativo, comúnmente ocurren en los primeros cinco años después del diagnóstico. La incidencia máxima es aproximadamente tres años después del diagnóstico.

Al igual que con los cánceres de mama positivos para hormonas o HER2, las recurrencias pueden ser locales, regionales o distantes (metastásicas). Sin embargo, los sitios de metástasis distantes suelen ser diferentes. Los cánceres de mama triple negativos tienen más probabilidades de diseminarse a "órganos viscerales" como el cerebro, el hígado y los pulmones y, a diferencia de los tumores con estrógeno positivo, es menos probable que se diseminen a los huesos.6

En un estudio de 2018, el primer sitio de metástasis fue el siguiente:

• Pulmón (31%)

• Cerebro (17,1%)

• Hueso (9%)

• Hígado (6,2%)

• Leptomeníngeos (1,4%)

Recurrencia tardía

Los cánceres de mama triple negativos (al menos muchos) difieren significativamente de los tumores hormonales positivos en que es menos probable que reaparezcan tarde (definido como cinco o más años después del diagnóstico).

Con los tumores con receptores de estrógeno positivos, la incidencia de recurrencia permanece estable durante al menos 20 años después del diagnóstico; incluso para tumores muy pequeños en estadio temprano. De hecho, las personas que tienen cáncer de mama en etapa temprana con receptor de estrógeno positivo tienen más probabilidades de tener una recurrencia después de cinco años que en los primeros cinco años después del diagnóstico. En mujeres con tumores con hormonas positivas que reciben tratamiento con hormonoterapia durante cinco años después de la cirugía y / o radiación / quimioterapia, la tasa de recurrencia a distancia entre el año 5 y el año 20 varía del 14% para los tumores pequeños con ganglios negativos (T1N0) a 47% para tumores más grandes que se han diseminado a los ganglios linfáticos (T2N4-9) .8

La menor incidencia de recurrencia tardía con cáncer de mama triple negativo no fue tan clara hasta hace poco, ya que muchos estudios solo se realizaron durante cinco años para analizar la recurrencia y la supervivencia. Sin embargo, un estudio de 2018 analizó a personas con cáncer de mama triple negativo que no tenían la enfermedad cinco años después de su diagnóstico. En este grupo, la tasa libre de recurrencia a 10 años fue del 97% y la tasa libre de recurrencia a los 15 años fue del 95%.

Dado que este estudio comenzó antes de que cambiara la definición de cáncer de mama triple negativo, incluyó a personas con tumores bajos en estrógenos positivos (1% a 10%). En general, solo el 5% de las personas que sobrevivieron durante cinco años después de su diagnóstico tuvieron una recurrencia.6

Las razones de estas diferencias entre los tumores hormonales positivos y negativos no son seguras, pero la "latencia del tumor" o la capacidad de las células cancerosas de permanecer inactivas durante períodos prolongados parece ser mayor en los tumores positivos al estrógeno.

Supervivencia posterior a la recurrencia (esperanza de vida con TNBC metastásico)

Si tiene cáncer de mama triple negativo en etapa 4, es posible que se pregunte cuánto tiempo pueden vivir las personas con la enfermedad. Desafortunadamente, las tasas de supervivencia después de una recurrencia distante de cáncer de mama triple negativo también son más bajas que con los tumores positivos. Dicho esto, las tasas de supervivencia son estadísticas y no tienen en cuenta los nuevos tratamientos que se han lanzado en los últimos años.

Un estudio de 2018 abordó específicamente la supervivencia posterior a la recurrencia en personas con cáncer de mama triple negativo. La tasa de supervivencia general a los tres años fue del 44% y la tasa de supervivencia general a los cinco años fue del 27%. La supervivencia posterior a la recidiva parece variar con el sitio o sitios de metástasis, y el pronóstico es mejor con metástasis óseas que con metástasis a otros órganos. Las personas que tienen una sola metástasis también tienen mejores tasas de supervivencia que aquellas que tienen múltiples metástasis.

Tasas de supervivencia

La Sociedad Estadounidense del Cáncer divide las tasas de supervivencia a cinco años en tres categorías: 9

• Local (91%)

• Regional (65%)

• Distante (11%)

Estas tasas se calcularon (a partir de 2019) con estadísticas recopiladas entre 2010 y 2015.

¿Hay sobrevivientes a largo plazo?

Los tratamientos recientes pueden estar cambiando las perspectivas a largo plazo para al menos algunas personas con cáncer de mama metastásico triple negativo según dos informes de 2019. En uno, una mujer está actualmente 15 años después de su diagnóstico de cáncer de mama triple negativo en etapa 4 sin ninguna evidencia de enfermedad. Recibió tanto quimioterapia metronómica como inmunoterapia10.

En otro informe, una mujer logró una respuesta completa al tratamiento (también quimioterapia e inmunoterapia) y está a siete años del diagnóstico de enfermedad metastásica sin evidencia de recurrencia.11

Una nota sobre las estadísticas

Las tasas de supervivencia son estadísticas y, como tales, tienden a decirnos cómo le irá a la persona "promedio" con un cáncer de mama triple negativo "promedio"; pero las personas y los tumores no son estadísticas. A algunas personas les irá mejor y a otras les irá peor.

Muy importante, las estadísticas suelen tener varios años. Para calcular las tasas de supervivencia a cinco años, una persona debería haber sido diagnosticada al menos cinco años antes. Y todavía hay tiempo de retraso. El tratamiento del cáncer de mama triple negativo está cambiando y se han aprobado nuevos medicamentos.

Nuevos medicamentos para el cáncer de mama metastásico

Los medicamentos de inmunoterapia llamados inhibidores de puntos de control han conducido a una mejora significativa en las tasas de supervivencia para el cáncer de pulmón y el melanoma. En marzo de 2019, se aprobó el primer fármaco de inmunoterapia, Tecentriq (atezolizumab) para el cáncer de mama triple negativo que es metastásico (o en etapa inicial pero que no se puede extirpar quirúrgicamente). Como se señaló anteriormente, hay al menos algunas personas que han tenido excelentes respuestas en los ensayos clínicos antes de la aprobación.

Los inhibidores de PARP también son una clase de medicamentos que pueden alterar las tasas de supervivencia en el futuro, particularmente entre las mujeres que tienen cáncer de mama hereditario (mutaciones BRCA y no BRCA).

Para las metástasis óseas, los fármacos modificadores de los huesos pueden ser eficaces en el tratamiento de ambas metástasis y pueden reducir el desarrollo de metástasis adicionales en los huesos.

Finalmente, para las personas que tienen solo una o unas pocas metástasis (oligometástasis), tratar estas metástasis localmente puede ser una opción. Si bien los estudios son recientes, el tratamiento de las oligometástasis puede mejorar la supervivencia o incluso conducir a una supervivencia a largo plazo para una minoría de personas.

Además, para algunas personas tratadas con inmunoterapia, la radiación local (como la radioterapia estereotáctica / cyberknife) a veces puede mejorar la respuesta de la inmunoterapia, algo conocido como efecto abscopal. Dado que la inmunoterapia es una adición tan reciente al cáncer de mama, no se sabe qué tan común puede ser esta respuesta o si se verá en absoluto.

Las estadísticas no tienen en cuenta las recurrencias tardías

Al comparar el cáncer de mama triple negativo con los tumores positivos, es importante tener en cuenta las recurrencias tardías. La mayoría de las estadísticas se presentan como una tasa de supervivencia a cinco años y, en este contexto, el cáncer de mama triple negativo puede parecer más siniestro. Pero si se observan períodos de tiempo más prolongados, digamos 20 años después del diagnóstico, esto puede ser diferente.

Una palabra de Verywell

Puede ser desgarrador recibir un diagnóstico de una enfermedad asociada con un "mal pronóstico". No podemos ignorar la amenaza de recurrencias tempranas y se necesitan mejores tratamientos. Para aquellos que sobreviven los primeros cinco años después de su diagnóstico, sin embargo, un diagnóstico de enfermedad triple negativa puede disminuir el miedo a la recurrencia, al menos en un pequeño grado.